标准大骨瓣开颅血肿清除联合亚低温急诊治疗重型颅脑损伤的疗效

王坤 刘东伟 袁萍,2 李冰 陈建勇 刘光磊 赵鹏 樊永帅

重型颅脑损伤多为交通伤所致。发病急、进展快，致残和致死率高[1]。绝大多数轻、中型及重型颅脑损伤病人多以非手术治疗为主。非手术治疗主要包括颅内压监护、亚低温治疗、脱水治疗、营养支持疗法、呼吸道处理、脑血管痉挛防治、常见并发症的治疗、水电解质与酸碱平衡紊乱处理、抗菌药物治疗、脑神经保护药物等。颅脑损伤手术治疗原则救治病人生命，恢复神经系统重要功能，降低死亡率和伤残率。手术治疗主要针对开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤伴颅内血肿或因颅脑外伤所引起的合并症或后遗症。主要手术方式有大骨瓣减压术、开颅血肿清除术、清创术、凹陷性骨折整复术和颅骨缺损修补术。为了探讨其临床有效抢救措施，笔者对标准大骨瓣开颅血肿清除治疗基础上辅以亚低温对重型颅脑损伤的临床效果进行探讨。报告如下：

资料与方法

一、一般资料

选取我院2014年4月至2015年1月间收治的重型颅脑损伤患者50例作为研究对象，将其随机分为手术组和手术联合亚低温组。手术组患者25例，其中男性15例，女性10例；年龄18～65岁，平均(37.2±2.4)岁。致伤原因包括：交通意外、高处坠落和外力打击各16例、5例和4例。手术联合亚低温组患者25例，其中男性14例，女性11例；年龄19～67岁，平均(36.3±2.4)岁。致伤原因：交通意外、高处坠落和外力打击各15例、6例和4例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

二、方法

手术组患者给予标准大骨瓣开颅血肿清除，患者全麻，在颧弓上方1 cm处作切口，到达前额发际，进行骨瓣游离，游离后将骨瓣去除，咬平前中部颅底，并对硬膜行放射状打开，减张缝合颞肌边缘和硬膜边缘，在硬膜外留置引流管。手术完成后，分层进行头皮缝合，手术后给予常规消炎、抗感染、止血和降压治疗[2]。手术联合亚低温组患者给予标准大骨瓣开颅血肿清除+亚低温治疗，手术方法同手术组。

亚低温方法为：术后注射冬眠合剂1号，在30 min后采用降温床降温，确保4 h左右温度降低到规定范围，以肛门温度32～34℃作为标准，维持这个温度水平1周左右，然后对降温床温度进行调节，缓慢恢复，以每4 h升高1℃的速度调整，一直到温度为35℃的时候停止，维持该温度24 h，然后停止降温床的使用，患者自行恢复体温[3]。

三、观察指标和评价标准

分别对两组患者的治疗前后颅内压、预后进行比较。预后根据格拉斯哥评分系统分为患者基本恢复、患者中度残疾、患者重度残疾和患者死亡四个标准[4]。

四、统计学分析

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，其中计量资料(颅内压比较、治疗后Bederson评分和脑部细胞凋亡数对比)对比采用平均数差异检验(即t检验)，计数资料(基本恢复、中度残疾、重度残疾、死亡)对比采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、颅内压比较

治疗后两组颅内压均下降，但手术联合亚低温组下降更为显著，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术联合亚低温组和手术组患者治疗前后颅内压比较

二、两组治疗后Bederson评分和脑部细胞凋亡数比较

手术联合亚低温组Bederson评分(1.48±0.34)和凋亡细胞数(59±12)均低于手术组(2.79±0.28)、(116±19)，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表2。

表2 手术联合亚低温组和手术组不同治疗术式治疗后Bederson评分和脑部细胞凋亡数对比

三、预后比较

手术联合亚低温组和手术组患者死亡率分别为20.0%、32.0%，手术联合亚低温组显著低于手术组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 手术联合亚低温组和手术组患者预后的比较(例)

注：括号内数值为百分率

讨 论

颅脑损伤术后并发脑梗塞会加重疾病，是患者伤残或死亡的主要原因[5]。近年来,脑损伤的发生率在交通的快速发展,高层建筑不断增加的情况下,由于突然和强烈的外部冲击,通常会造成严重的颅脑损伤[6]。据美联社报道急性颅脑损伤的比例13%到21%,由严重的并发症与脑水肿治疗不当造成的,如人死亡率是36.9%～65%,治疗是很困难的。脑梗死患者开颅清除血肿后会导致许多严重的创伤性脑损伤,如脑疝形成严重的颅脑损伤[7]。重型颅脑损伤患者发病后可能出现脑肿胀和脑水肿，颅内压恶性升高，导致患者死亡，因此就诊后需要立即行手术内外减压治疗。传统大骨瓣开颅手术因为骨窗不大，出血来源不明确，无法彻底止血和清除坏死脑组织，减压效果差[8]。而标准大骨瓣开颅手术骨窗大小约12 cm×15 cm，暴露范围大，有利于血肿彻底清除和止血，还能迅速改善血液循环，缓解脑水肿，保护脑组织，其骨窗位置比较低，能够改善静脉回流，解除脑干受压情况，抢救成功率较高[9]。

本研究中结果显示，手术联合亚低温组死亡率为20.0%、手术组为32.0%，手术联合亚低温组显著低于手术组，治疗后两组颅内压均下降，但手术联合亚低温组下降更为显著，手术联合亚低温组的Bederson评分(1.48±0.34)和凋亡细胞数(59±12)均低于手术组(2.79±0.28)、(116±19)，差异有统计学意义(P均<0.05)。这主要是因为手术后辅以亚低温治疗，患者脑代谢概率减慢，有利于降低耗氧量，控制有害代谢物质的产生，避免出现酸中毒，同时还能改善血管通透性，延缓脑水肿出现。在低温状态下，脑组织毒害作用减轻，因为机体无法合成乙酰胆碱和儿茶酚胺等物质[10]。

综上所述，标准大骨瓣开颅血肿清除治疗基础上辅以亚低温对重型颅脑损伤的临床效果确切，能够迅速降低患者颅内压，改善预后，值得推广。

1 樊友道，周金菊.标准大骨瓣开颅血肿清除联合亚低温治疗重型颅脑损伤效果观察[J].医学理论与实践，2014，24(12)：1583-1584.

2 杨少峰，李粉根，丁绪元，等.标准外伤大骨瓣开颅术结合亚低温技术治疗重型颅脑损伤分析[J].中国基层医药，2008，15(9)：1494-1495.

3 朱世佳，陈光旭，黄基柱，等.标准大骨瓣减压手术联合亚低温治疗额颞部对冲性脑损伤临床观察[J].辽宁医学院学报，2015，36(1)：41-43.

4 方阿琴.标准大骨瓣减压术联合选择性脑局部亚低温对重型颅脑损伤的疗效分析[J].浙江创伤外科，2009，14(2)：97-99.

5 余宇星，梅景河，黄伟豪，等.改良标准大骨瓣减压术联合头部局部亚低温治疗重型颅脑损伤的疗效观察[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33(11)：1416-1418.

6 Izzard AS，Rizzoni D，Agabiti-Rosei E，et al.Small artery structure and hypertension:adaptive changes and target organ damage[J].J Hypertens，2011，23(2)：247-250.

7 Zhang Y，Li W，Yan T，et al.Early detection of lesions of dorsal artery of foot in patients with type 2 diabetes mellitus by high-frequency ultrasonography[J].J Huazhong Univ Sci Technol Med Sci，2011，29(3)：387-390.

8 Nicolls MR，Haskins K，Flores SC.Oxidant stress,immune dysregulation,and vascular function in type I diabetes[J].AntioXid RedoX Signal,2012，9(7)：879-889.

9 Gokce N，Vita JA，McDonnell M,et al.Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients[J].Am J Cardiol，2011，95(2)：266-268.

10 Lteif AA，Han K，Mather KJ.Obesity，insulin resistance，and the metabolic syndrome:determinants of endothelial dysfunction in whites and blacks[J].Circulation，2013，112(1)：32-38.