南京市肾综合征出血热疫情分析与防控策略探讨

马涛 洪镭 徐庆 丰罗菊 张钟 周蕾 马会来 祖荣强

目的了解南京市肾综合征出血热(HFRS)流行病学特征，探讨HFRS防控策略。方法通过“中国疾病监测信息报告管理系统”查询南京市2006年1月1日至2015年12月31日期间HFRS报告数据。采用描述流行病学方法，对2006至2015年南京市报告的HFRS患者流行特征和暴露因素进行分析，主要分析HFRS患者在时间、地区和人群分布特征，报病医疗机构分布，以及患者临床特征和流行病学暴露信息，并将2011至2015年和2006至2010年流行特征进行比较。结果2006至2015年南京市共报告HFRS患者272例，年均报告发病率为0.34/10万(0.19/10万～0.55/10万)，报告发病率较平稳(t=1.25，P>0.05)。春夏季(4～7月份)和冬季(11～2月)两个发病高峰报告患者数占88.6%。男性发病率为0.51/10万，女性发病率为0.24/10万；年龄中位数为46岁(12～79岁)，35～60岁占70.2%。农民构成比为62.1%。高淳区年均发病率为3.35/10万，远高于南京市其他地区。与2006至2010年相比，2011至2015年南京市报告HFRS流行特征基本相似。2011至2015年报告的155例患者有明确暴露史者占61.3%。结论南京市HFRS发病平稳，高淳区为高发地区，农民为高发人群，应进一步开展防鼠灭鼠和疫苗接种等综合措施防制HFRS。

肾综合征出血热； 汉坦病毒； 流行病学研究； 时空聚集性

肾综合征出血热(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由汉坦病毒引起的以肾脏损害为主的急性传染病，发热、不同程度的肾功能不全和出血是其主要临床特征，一些啮齿类动物和小型哺乳动物是汉坦病毒的宿主和传染源，该病广泛流行于亚洲、欧洲的国家和地区[1]。我国是HFRS的高发地区，发病率全球最高，过去的几十年，我国报告了全球90%的HFRS，2004至2009年发病水平急剧下降，2008至2012年上升，2013年又出现下降，疫情主要集中在陕西、东北和华东地区，陕西和东北地区发病水平更高[2-3]。1983年江苏省HFRS发病率曾高达14.99/10万。20世纪90年代开始，疫情呈现下降趋势，进入21世纪以来，发病率稳步下降，但在2013至2014年发病率大幅回升。2014年，南京市发病数列全省前列，且南京市高淳区发病率列全省第二位[4,5]。HFRS仍是传染病防制的重点工作。目前，尚无对南京市HFRS流行特征分析的文献资料，为进一步了解南京市HFRS的流行现状，现对2006至2015年南京市HFRS流行特征进行了分析，为制定防控策略和措施提供科学依据。

资料与方法

一、资料来源

通过“中国疾病监测信息报告管理系统(the National Notifiable Infectious Disease Surveillance System，NNIDSS)”查询南京市2006年1月1日至2015年12月31日期间HFRS报告数据。同期常住人口数据来自南京市统计局《南京市统计年鉴》。收集2011至2015年南京市报告的155例HFRS调查数据，由报告地区区疾病预防控制中心(CDC)报送至南京市CDC。调查表来源于原中华人民共和国卫生部2005年印发的《全国肾综合征监测方案(试行)》。

二、病例诊断和分型

病例诊断标准参照原中华人民共和国卫生部颁发的“流行性出血热诊断标准及处理原则(GB15996-1995)”、“流行性出血热诊断标准(WS 278-2008)”，根据流行病学史、临床表现和实验室检测对病例进行诊断，病例诊断类型分为疑似病例、临床诊断病例和确诊病例，本次分析的病例类型仅包括临床诊断病例和确诊病例。根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害严重程度的不同，临床上将HFRS病例分为轻型、中型、重型、危重型和非典型等五种类型[6]。

三、方法

采用描述性流行病学方法对2006至2015年南京市HFRS流行特征和暴露因素进行分析，主要分析HFRS患者在时间、地区和人群分布特征，报病医疗机构分布，以及患者临床特征和流行病学暴露信息，并将2011至2015年和2006至2010年流行特征进行比较。利用EpiData 3.1进行调查信息录入，利用Microsoft Office Excel 2007对资料进行整理，ArcGIS 10.2绘制各区发病率和患者数分布图。利用EpiInfo 7.0进行统计学检验，简单线性回归(Simple Linear Regression)得到回归系数的t检验值和相对应的P值，检验报告发病率随年份变化趋势，计算趋势性χ2值(自由度ν=1)，检验构成比变化趋势，统计检验标准为α=0.05；利用SaTScan 9.4.1进行时空重排扫描统计，分析时空聚集性特征，蒙特卡罗模拟次数为999次，最大扫描空间半径为人口数的50%，最大时间范围为分析时间的50%，由理论发病数和实际发病数构造统计量对数似然比(log likelihood ratio，LLR)和相对应的P值，当P<0.05时认为扫描窗口内外相对危险度(relative risk，RR)差异有统计学意义，选择LLR值最大的窗口作为一类聚集区，其他LLR值有统计学意义的窗口作为二类聚集区。

结 果

一、概况

2006至2015年南京市共报告HFRS病例272例，其中临床诊断病例86例，确诊病例186例，无死亡病例报告。年报告病例数14～45例，年均报告27例。年发病率0.19～0.55/10万，年均报告发病率为0.34/10万。发病-诊断日渐间隔中位数为6 d(0～59 d)。实验室诊断率为68.38%(186/272)。自2012年以来，实验室诊断率均为100%。

二、时间分布

南京市HFRS报告发病率最低为2006年的0.19/10万(14例)，最高为2014年的0.55/10万(45例)，极差为0.36/10万，报告发病率较平稳(t=1.25，P>0.05)。报告HFRS病例有一定的季节性，发病主要集中在12月份至次年7月份，但时间分布呈现双峰型，从11月份发病数开始升高，次年1月份达到小高峰，2～3月份下降，4月份又开始升高，6月份再次达到高峰，8～10月份处于最低发病水平。春夏季(4～7月份)为优势峰，占总数的55.2%(150/272)；冬季季(11月份至次年2月份)为弱势峰，占总数的33.5%(91/272)，2个高峰共占病例数的88.6%(241/272)。病例构成比最高的三个月是5月份(16.5%)、4月份(16.2%)、6月份(14.3%)，最低的三个月是8月份(1.1%)、9月份(1.5%)、10月份(2.6%)。2006至2010年报告病例117例，年报告发病率为0.19～0.43/10万，年平均报告发病率为0.31/10万；2011至2015年报告病例155例，年报告发病率为0.23～0.55/10万，年平均报告发病率为0.38/10万。与2006至2010年相比，2011至2015年年均报告高发病率差异无统计学意义(χ2=0.66，P>0.05)，但2个季节高峰峰值更高，冬季峰值都出现在1月份，而春夏峰值由6月份提前到4月份。见表1、图1。

表1 2006至2015年南京市报告肾综合征出血热情况

图1 2006至2015年南京市报告肾综合征出血热月份分布

三、地区分布

2006至2015年南京市HFRS年平均报告发病率前五位地区为高淳区(3.35/10万)、溧水区(0.70/10万)和江宁区(0.33/10万)、浦口区(0.33/10万)、江宁区(0.33/10万)，报告病例数前五位的是高淳区(139例)、江宁区(34例)、溧水区(29例)、鼓楼区(15例)、浦口区(13例)，共占报告病例数的84.6%(230/272)；高淳区报告病例数占全市的51.1%(139/272)，年平均报告病例数14例，报告发病率介于1.91～5.94/10万，报告发病率平稳(t=0.19，P>0.05)，远高于南京市其他地区。2006至2010年，高淳区报告病例数占全市的58.1%(68/117)，构成比为43.33%～75.00%，构成比逐年降低(趋势性χ2=4.46，P<0.05)；2011至2015年，高淳区报告病例数占全市的45.8%(71/155)，构成比为42.1%～52.4%，构成比较平稳(趋势性χ2=1.17，P>0.05)；与2006至2010年相比，2011至2015年高淳区报告病例数占全市比例降低(χ2=4.05，P<0.05)，提示在全市报告发病率较平稳的前提下，部分地区报告发病水平升高，溧水区和江宁区略有升高，浦口区略有降低，其他地区处于极低发病水平。见图2。

图2 2006至2015年南京市报告肾综合征出血热地区分布

四、时空聚集性分析

对2006至2015年报告病例进行时空重排扫描，共探测到2个时空聚集区，一类聚集区为高淳区，聚集时间为2010年4月1日至2015年3月31日(RR=12.65，LLR=111.81，P<0.001)，二类聚集区为江宁区，聚集时间为2013年1月1日至2013年5月31日(RR=6.16，LLR=10.62，P<0.05)。

五、人群分布

272例HFRS病例中男性占70.96%(193例)，女性占29.04%(79例)；年平均发病率男性为0.51/10万，女性为0.24/10万。报告病例年龄中位数为46岁(12～79岁)，35～59岁病例占70.2%(191例)。2006至2010年，随着年龄的增加，发病率呈波动式升高，55～59岁组发病率最高，高峰较陡峭。性别发病率变化呈相似的年龄分布特征，有病例报告的年龄组男性发病率均高于女性。2011至2015年性别、年龄分布特征与2006至2010年基本类似，但高峰峰值略低，男性发病高峰出现在50～54岁组，女性发病高峰出现在65～69岁组，在有病例报告的年龄组中，女性发病率在55～59岁、65～69岁组高于男性，其他年龄组均低于男性。见图3。

272例HFRS病例中，职业构成前3位的是农民62.1%(169例)、家务及待业者7.4%(20例)、工人5.2%(14例)，共占报告病例数的74.6%(203例)，农民构成比为42.1%(2011年)～81.3%(2007年)。2006至2010年报告的117例病例中，农民占70.1%(82例)，其次是家务及待业4.3%(5例)和干部职员4.3%(5例)；2011至2015年报告的155例病例中，农民占56.1%(87例)，其次是家务及待业9.7%(15例)和工人6.5%(10例)，与2006至2010年相比，农民所占比例降低(χ2=5.52，P<0.05)。病例中农民构成比2006至2010年呈下降趋势(趋势性χ2=5.60，P<0.05)，2011-2015年较稳定(趋势性χ2=2.19，P>0.05)。

六、报病医疗机构分布

272例HFRS病例由南京市辖区内13家医疗机构报告，主要为县级以上综合性医疗机构。报告病例数比例省级医疗机构占19.1%(52/272)、市级医疗机构占27.6%(75/272)、县级医疗机构占53.3%(145/272)。报告病例数比例前五位的是高淳区人民医院(49.6%)、江苏省人民医院(16.2%)、南京鼓楼医院(12.1%)、南京市第一医院(9.2%)、南京市第二医院(5.2%)，共占病例数的91.5%(249/272)。高淳区94.8%(128/135)的病例为高淳区人民医院报告，其他地区的病例主要是省级和市级医疗机构报告。

七、病例调查

2011至2015年共报告155例HFRS病例，临床分型构成中轻型占29.0%(45/155)、中型占41.3%(64/155)、重型占25.8%(40/155)、危重型占3.9%(6/155)。92.3%(143/155)的病例起病急，主要临床表现为发热、乏力、疼痛(头痛、腰痛、关节痛、全身痛、眼眶痛)、少尿或无尿、充血/出血(脸红、结膜充血、颈红、胸红、皮肤/黏膜出血)、恶心等，黄疸、休克、便秘少见。在开展临床检验的病例中，82.0%(91/111)尿蛋白阳性，60.9%(39/64)凝血时间延长，36.4%(20/55)出血时间延长，38.4%(58/151)尿膜状物/管型尿/血尿；血常规检查中74.1%(100/135)血小板减少，46.67%(63/135)白细胞计数增多，28.9%(39/135)和24.4%(33/135)白细胞计数分别正常、减少。见表2。

图3 2006至2015年南京市报告肾综合征出血热病例性别、年龄分布

表2 2011至2015年155例肾综合征出血热病例临床表现分布

155例病例既往无HFRS病史或HFRS疫苗接种史，病例间无流行病学联系，家庭其他成员中均未出现过类似出血热症状，60.0%(93例)食物、粮食无防鼠设备，37.4%(58例)家中有老鼠，32.3%(50例)院内有杂草、草堆。61.3%(95例)的病例发病前1个月内有可疑暴露史：27.7%(43例)工作场所有鼠或鼠排泄物；11.6%(18例)接触过鼠类，方式有接触鼠排泄物、鼠咬和手拿鼠；10.3%(16例)和7.1%(11例)分别在鼠洞附近、场院禾草上坐卧；5.8%(9例)有昆虫叮咬史；5.2%(8例)吃过被鼠排泄物污染的食物；1.3%(2例)在野外喝过沟塘水。

讨 论

HFRS是一种自然疫源性疾病，能通过接触、呼吸道、肠道等多种途径进行传播，感染几率与暴露于传染源的机会有关。邢远等[12]、李劲松等[13]、张磊等[14]研究发现，接触鼠类(排泄物)、食用被污染食物、鼠洞附近或草地坐卧休息、居住村边户、工作地周围有河流或池塘、野外劳动等是HFRS的危险因素，而出血热疫苗接种和既往HFRS病史是保护因素。十年来，南京市HFRS报告发病水平较平稳，未出现大的波动，病例间呈高度散发。本次研究发现南京市HFRS时间和人群分布特征与江苏、浙江、江西等地以及全国基本一致[2-5,7-8]，即存在两个发病高峰，春夏峰和冬季峰，男性发病高于女性，病例集中在35～60岁，病例中农民所占比例最高等。相对于城区，农村地区卫生环境较差，有利于鼠类的生长和繁殖(居民区主要为小家鼠，野外主要为黄胸鼠)，鼠密度也相对较高，是南京地区鼠的主要活动场所[9]。春夏峰发病高于冬季峰，提示南京市是以家鼠型为主的混合型地区[6]。5至6月份和10至11月份为农忙季节，农民(尤其男性)户外劳作增加，劳作时一般穿衣较少，皮肤裸露，接触危险因素的频次升高，感染风险增高，同时，由于大量劳动消耗，机体免疫力降低，增加了发病的风险；鼠密度高峰在5至8月份，春夏季鼠类活动更频繁，人群暴露的风险更高。2011至2015年与2006至2010年相比，南京市报告HFRS流行特征基本相似。

南京市南北地区发病水平差距大，呈现由南向北发病水平逐渐降低的特征，南部的高淳区、溧水区和江宁区发病水平较高，北部五个中心城区和栖霞区、化学工业园区、六合区病例数和发病率均较低，甚至有的地区都无病例报告。而高淳区发病水平又远高于溧水区和江宁区，也高于与其相邻的宣城市和溧阳市[10-11]，报告的病例数占全市的50%以上，是南京市HFRS防制的重点地区。高淳区地形东高西低，东部为丘陵地区，西部为河网密集的圩区，存在鼠类生存的良好自然条件。

出血热疫苗防病效果好，对于控制疫情有重要的积极作用[15-16]。江苏省的流行病毒株为汉坦型病毒，汉坦分离株已经与2002年分离的A9株处于不同的分支上，由H8亚型转为H5亚型，虽然优势毒株亚型发生变化，但疫苗仍具有保护效力[17]。对南京市2011年以来的155例病例调查发现，病例间无流行病学联系，均为新发病例且未接种过出血热疫苗，六成病例家中粮食、食物无防鼠设备，近四成病例家中有老鼠出没，提示部分病例家中存在暴露的风险；而发病前1个月各种危险因素的暴露比例均较低，大多数病例无明确的暴露史。一方面由于感染到发病时间较长(2～4周)，病例对于可疑暴露史存在回忆偏倚导致，另一方面，对于HFRS的接触史的调查不太全面，比如居住房屋位置、房屋类型、是否养家禽家畜、是否下地干活、扫地时是否洒水等都可能反映感染机会。因此，对于这种潜伏期较长、传播途径广泛、危险因素较多的疾病，在进行流行病学调查时难度更大，更应注重调查内容和方法，应适当增加一些能够客观反映暴露风险的指标，在病人无法准确回忆暴露史时，应询问病人家属、朋友或调查病家居住环境。

南京市HFRS实验室诊断率不断提高，并保持在100%，说明医疗机构在进行病例诊断时，强化了对实验室血清学诊断的力度，降低了误诊的概率。病例临床表现以中型和轻型为主，多数病例具有发热、“三红”、“三痛”、“酒醉貌”等HFRS的典型临床特征，但也有部分病例不具有典型特征，提示仍存在一定比例的非典型病例[6,12]，给病例鉴别诊断带来一定困难。仅有13家报告了HFRS病例，高淳区人民医院报告病例比例最高且主要为当地病例，溧水区、江宁区等地区病例主要为省、市级医疗机构报告。南京市有数十家县级以上医疗机构，报告病例的医疗机构相对集中，提示监测的重点应放在高发地区的县级医疗机构和重点省、市级医疗机构，同时需进一步加强病例转诊管理和全市医疗机构医务人员业务培训，提高识诊断能力和报告意识。

综上，应在重点地区(尤其农村)加强常规监测和开展应急监测，提高医务人员诊断报告意识，改进病例调查内容和方法，积累该地区鼠类监测资料，调查引起高发的相关危险因素；同时积极改善环境，防鼠灭鼠，对农民等高危人群开展防病知识宣教和疫苗接种等措施才是防制本病的关键环节。

本文分析病例来自NNIDSS系统被动监测数据，受医疗机构诊断能力和报告意识影响较大；未能收集到2006—2010年报告病例的个案流行病学调查信息，同时也缺乏与2006年之前历史发病数据进行比较。

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