胰腺结核并发门脉高压、上消化道大出血一例

·病例报告·

胰腺结核并发门脉高压、上消化道大出血一例

吴汉平金晓波董勤勇匡志坚

患者男，40岁。因“呕吐咖啡色胃液1 d”入院。自诉呕吐量约200 ml，伴头晕、乏力，有间断发热，盗汗及上腹痛，T 38～39℃。曾于2011年底因“纳差、腹胀2月”入我科，检查发现Hb 99 g/L，ESR109 mm/h，纵隔淋巴结肿大，PPD试验(+++)，胃镜检查未见胃及十二指肠病变，未能明确诊断，患者自行出院。近2年体重下降约20 kg。入院体检：T38.2℃，BP 92/58 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。贫血貌，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平软，剑突下压痛，肝脾未及，肠鸣音活跃。实验室检查：WBC 13.1×109/L，Hb 57 g/L，ESR 104 mm/h，结核抗体阴性，肝肾功能除ALB 27.9 g/L外其余均正常。CEA、CA19-9、CA125均正常。给予抑酸、止血等治疗后未见活动性出血。入院第2天行胃镜检查。进镜至胃内均未见血迹及出血性病灶。十二指肠球部前壁见1.5 cm大小近似球形的突起，色泽同周围黏膜，表面光滑，无血痂及糜烂(图1)。检查中因患者干呕，使胃镜头端碰到该病灶，即出现涌泉般出血。随着出血，该处突起病变塌陷。血液迅即淹没了球部，并大量流入胃窦。考虑诊断为十二指肠血管畸形并出血，因无法进行内镜下止血，遂行急诊外科手术。术中见胃体膨胀，胃腔内充满鲜红血液约300 ml，血块约800 g。十二指肠球部前壁触及1.2 cm×1 cm向腔内突出的肿块，十二指肠球部远端被边界不清肿块包裹浸润固定。探查发现肿块起源于胰头部约5 cm×4 cm，肿块同时浸润胆总管中下端。

DOI:10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2015.02.010

作者单位：315100宁波，宁波明州医院

通信作者：吴汉平，Email: drwuhanp@gmail.com

图1　胃镜下十二指肠球部隆起性病变

十二指肠球部上缘肿块表面血管极度扩张，酷似血管瘤，幽门上下(第5～6组)多枚黄豆大小淋巴结肿大，质硬、固定。胰腺肿块浸润肠系膜上动静脉、横结肠系膜根部。空回肠系膜根部以及腹膜后触及多枚鸽蛋大小肿块，并且融合成团块状。术中诊断为：胰头十二指肠肿瘤伴十二指肠球部肿瘤破溃大出血；肿瘤侵犯大小肠系膜根部及腹膜后组织；腹腔广泛肿瘤转移性肿大淋巴结。行十二指肠球部切开止血、远端胃切除、胃空肠吻合、胆囊造瘘术。术后6 d CT提示肝门静脉变细，分支增多，迂曲，部分团状、结节状强化；肝内外胆管未见明显扩张。胆囊显示欠清。脾脏显著增大，密度正常，脾门及胃底、食道周围可见多个粗大迂曲血管影(图2A)。胰腺饱满，胰头增大，其内密度不均，胰头周围结构显示欠清(图2B)。患者2011年12月上腹CT检查时无上述改变。术后病理报告：部分胃及十二指肠组织伴局部糜烂出血，局部区域血管排列结构紊乱，管腔扩张，提示血管畸形可能(图3A)；系膜淋巴结内可见不典型干酪样坏死，坏死周围见上皮样细胞及郎罕巨细胞，肉芽肿性炎，考虑淋巴结结核(图3B)。

术后予抗结核治疗。8个月后随访，患者一般状况良好，腹痛及发热症状消失，体重增加约10 kg。

图2　增强CT示脾脏增大，脾静脉增粗，肝门脾门处增粗血管迂曲成团块状(2A)；胰头增大，其内密度不均，胰头周围结构显示欠清(2B)

图3　十二指肠黏膜固有层内增多、扩张的血管，黏膜下层、肌层内扩张的血管(3A,HE　×40)；淋巴结内肉芽肿(3B,HE　×40)

讨论单独的腹腔内结核仅占结核病的极少数，约2.4%。除腹膜外，尚可累及肝、脾、胰、肾上腺，以及食道、小肠、结肠等部位[1]。胰腺结核因临床及影像学表现复杂多变，常易误诊为胰腺肿瘤或胰腺炎等[2-3]，并造成不必要的手术。胰腺结核的CT表现为大小不等的低密度或囊性包块，可累及胰头、胰体及胰尾，少数情况下表现为弥漫性胰腺肿大。增强扫描时，肿块边缘强化。胰胆管扩张及胰腺实质内钙化少见。胰周常伴有多个中央坏死的肿大淋巴结有助于与胰腺癌及慢性胰腺炎鉴别[4]。多名学者认为，超声内镜引导下细针穿刺(EUS-FNA)可以从病灶取材进行细胞学检查、抗酸染色及PCR检测，可大大提高诊断阳性率，是诊断胰腺结核最敏感的手段[5-7]。

胰腺结核并发胰源性门脉高压的病例更为少见，仅偶有报道[8-9]。其成因是由于胰腺与门静脉、脾静脉毗邻，胰腺炎性病变导致血管内血栓形成、海绵样变性使血管腔闭塞，继而引起胰源性门脉高压症，甚至上消化道出血。本例患者内镜下见十二指肠球部异常的血管瘤，术中及CT影像均可见胃十二指肠周围广泛血管增生。病理检查胃十二指肠从浆膜至黏膜各层血管增多、显著扩张。均反映了门脉阻塞高压后，广泛侧支循环的建立。

回顾本例患者在1年多病程中曾出现腹痛、体重下降、间断发热、盗汗等症状，但一直未能正确诊断。本次入院因首先表现为上消化道大出血而最初诊断为十二指肠血管畸形出血。手术中发现起源于胰头的边界不清的包块，伴腹腔内多发淋巴结肿大，结合术后CT结果又误诊为胰头癌伴局部腹膜及广泛腹腔内淋巴结转移。直至术后病理结果提示淋巴结病变系结核性改变，临床上才能综合各项资料进行一元化分析，诊断为胰腺结核、肠系膜淋巴结结核，并发胰源性门脉高压症，胃、十二指肠、脾门等处广泛侧支循环形成。经过正规抗结核治疗后患者病情显著改善，证实了上述诊断。

综合本病例及相关文献报道，提示胰腺结核常表现为胰腺占位性病变伴多发淋巴结肿大，可并发胰源性门脉高压，临床上极易误诊为胰腺肿瘤。临床遇到类似患者，尤其存在结核相关症状时，一定要提高警惕进行鉴别诊断。条件允许时行EUS-FNA以明确诊断，避免误诊及误行手术治疗。

参考文献

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收稿日期：(2014-04-05)

(本文编辑：吕芳萍)