为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理的效果分析

苏小华 洪艺满

（厦门市湖里区江头街道社区卫生服务中心 福建 厦门 361009）

糖尿病是一种临床上常见的慢性代谢性疾病。临床实践证实，在对老年糖尿病患者进行用药治疗的过程中若对其进行系统的社区健康管理可显著改善其遵医嘱的行为。为了探讨为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理的效果，本中心将52例老年糖尿病患者随机分为A组与B组，对A组患者进行常规的社区慢性病管理服务，在此基础上为B组患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理，然后对比分析两组患者的遵医嘱行为及血糖指标的变化情况，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究中的52例患者均为2015年6～8月我中心收治的老年糖尿病患者。这些患者的病情均符合1999年WHO推荐的2型糖尿病的临床诊断标准。在这些患者中，有男性23例、女性29例，其年龄为61～79岁，平均年龄为（68±4.7）岁。将这些患者随机分为B组与A组，每组各26例患者。两组患者的一般资料相比较差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对A组患者进行建立健康档案、饮食指导、运动指导、用药指导等常规的社区慢性病管理服务。在此基础上，为B组患者采用“三师共管”的模式进行社区慢性病管理服务，具体方法如下：①由上级医院的专科医师对患者的病情进行明确的诊断，根据其病情的诊断结果与个人情况为其制定个体化的治疗方案，并定期到本社区进行巡诊。此外，上级医院的专科医师应向本中心的全科医师详细介绍每例患者的治疗方案。②由本中心的全科医师负责指导患者按照既定的治疗方案坚持进行长期的治疗，并定期与患者进行沟通和交流，了解其病情的变化情况。患者的病情若未能得到有效的控制，应及时将其遇到的困难反馈给上级医院的专科医师，以便专科医师为患者调整治疗方案。此外，全科医师应与健康管理师进行密切的沟通，共同设计对患者进行个体化健康教育的方案及随访计划，并帮助健康管理师解决患者反馈的健康问题。③由本中心的健康管理师与患者进行面对面的交流，根据其体检资料、对糖尿病知识的掌握情况、生活习惯、进行自我病情管理的能力等情况综合评估其存在的健康问题，与其共同制定解决相关健康问题的计划及个体化的健康教育课程，并评价其执行相关计划的情况。此外，健康管理师还应将患者病情的变化情况及时反馈给全科医师，以便全科医师根据其病情动态地调整其治疗方案。

1.3 观察指标

在对两组患者进行社区慢性病管理服务1个月后调查其在就诊时间、病情监测、用药方法、饮食计划及运动计划方面的遵医嘱率。对两组患者进行定期的血糖检查，记录其糖化血红蛋白、空腹血糖的指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 对两组患者遵医嘱行为的分析

B组患者平均的遵医嘱率为92.31%，A组患者平均的遵医嘱率为53.85%。与A组患者相比，B组患者平均的遵医嘱率较高，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。详情见表1：

表1 对两组患者遵医嘱率的分析

2.2 对两组患者血糖指标的分析

B组患者血糖指标的平均达标率为94.23%，A组患者血糖指标的平均达标率为26.92%。与A组患者相比，B组患者血糖指标的平均达标率较高，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。详情见表2：

表2 对两组患者血糖指标的分析

3 讨论

遵医嘱行为是指患者遵守临床医生下达的医嘱进行用药治疗及日常饮食、睡眠与运动的行为。临床实践证实，改善老年糖尿病患者的遵医嘱行为可促使其坚持进行降血糖治疗及自我病情管理，进而可提高其血糖的控制率。

本研究的结果显示，与A组患者相比，B组患者平均的遵医嘱率较高，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。与A组患者相比，B组患者血糖指标的平均达标率较高，差异显著，有统计学意义（P＜0.05）。可见，为老年糖尿病患者采用“三师共管”的模式进行社区健康管理可显著改善其遵医嘱行为，提高其血糖的达标率，此法值得在临床上推广应用。

[1]钟士銮，钟美.个体化护理及早期干预对社区老年糖尿病患者认知行为的影响[J].齐鲁护理杂志.2009.1.

[2]刘彩利.社区干预对社区老年糖尿病患者遵医行为依从性的效果研究[J].现代诊断与治疗.2013.2.