开放性关节内骨折有限内固定支架外固定临床分析

胡志国+王忠平+刘乐洪

【摘要】目的：对开放性关节内骨折使用有限内固定加支架外固定治疗的临床治疗效果进行观察和分析。方法：我科针对2010年10月至2014年12月在我院进行创伤救治中，凡涉及四肢关节开放性骨折，急诊清创、关节内骨折有限固定加支架外固定治疗的调查研究。结果：经过长达5至36个月（平均14个月）的随访。获知接受严密清创、有限内固定加支架外固定治疗的患者全部骨性愈合。依据Hohl标准进行评分，优良率不低于87%。结论：治疗开放性关节内骨折的有效方法中，有限内固定加支架外固定的治疗手段相对优良。

【关键词】关节内骨折；有限复位内；固定支架；外固定术

1、资料与方法

1.1临床资料

本组患者损伤均属开放性关节内骨折，共55例。其中男41例，女14例；年龄介于25岁到56岁，统计年龄约37岁。依据四肢关节部位分类：肘关节8例，膝关节21例、腕关节12例、踝关节14例。

1.2治疗方法

手术一般在伤后8小时内进行。针对骨折分类不同，分别根据其特点，对软组织损伤较轻的关节内骨折采用严格清创，去掉坏死、失活组织，对伤口不便于骨折固定者，适当扩大伤口，适当复位骨折，使用克氏针固定，根据需要可经皮行克氏针固定，在“C”型臂透视机下见骨折固定可靠，予以反复冲洗关节内，重建关节囊，留置引流管，在关节近、远端骨干各打入支架螺钉，予以支架行关节功能位支架外固定。血管吻合后，肢体近端捆缚止血带，修复关节内韧带、关节囊，术后使用外固定支架固定关节近、远端，可在“C臂透视机下行骨折断端复位，根据术中情况可适当调整，使用支架便于复位关节内骨折块、稳定关节。术中为减少出血，使用氨甲环酸，止血装置，对于骨折块，可使用克氏针或空心螺钉或拉力螺钉固定，术后修复关节囊、关节韧带。

上肢关节开放性关节内骨拆对于肘、腕关节开放性骨折者，术前评估手指远端感觉、神经、血供，因肘、腕部开放性骨折损伤神经、血管可能性大，术后外支架需调整到功能位，固定时间不宜太长，一般1月左右，术后指导功能锻炼。肘关节内骨折最好都采用克氏针固定，针尾留于皮外，便于拔出；术中注意勿损伤桡神经、尺神经、正中神经，以及肘部血管，术前予以找出并保护；肘关节支架置于肘后，术后行肩、腕功能锻炼。1月后复查X光片，若异常可松开支架行关节微动锻炼。腕关节处开放性骨折后，解剖结构紊乱，需术中仔细辨认，使用直径1.5mm克氏针固定关节内骨折块，恢复关节解剖关系，探查神经、血管、肌腱，有损伤者予以修复；术后在桡骨离伤口5cm远处打入外支架螺钉，在手第2、3掌骨打入外支架螺钉（螺钉穿过2、3掌骨），手腕行功能位固定，术后1月松开支架螺钉行腕关节功能锻炼。

下肢开放性关节内骨折：膝、踝关节内骨折在临床中较多见，尤其膝关节开放性损伤较多，骨折后易损伤交叉韧带、半月板、内外侧韧带、股骨髁、胫骨平台等，术中仔细探查以防漏诊；探查伤口内损伤情况，对于骨折块，因骨折块大，承重力较重，最好使用拉力螺钉、空性螺钉固定，小骨折块使用克氏针固定，关节面台阶<2mm，骨折复位后，修复关节内韧带，修复半月板，术中反复多次冲洗关节，使用氨甲环酸以及其他止血装置，留置引流管；在股骨、胫骨前方植入外支架螺钉，膝关节屈曲20度左右牢固固定。对于踝关节开放性骨折者，术中注意修复关节面，注意踝关节内外侧深、浅韧带，胫腓韧带，注意踝穴解剖结构，若胫腓韧带断裂，需使用拉力螺钉将胫腓骨固定，内踝固定行空心螺钉固定即可，外踝骨折可使用较粗克氏针固定于腓骨干上。术中修复踝关节断裂的肌腱、韧带，同上法处理关节内损伤组织及伤口。术后使用外支架，将胫骨、跟骨、距骨固定于功能位；术后1月摄片，若无异常松开支架关节并行踝关节功能锻炼。

1.3评估标准

依据Hohl判定方法，以①自我评价评分；②疼痛；③主动活动能力；④活动范围；⑤稳定性；来进行综合性评分，90分以上者为优；80分以上者为良；60分以上者为可；60分以下者为差。29例为优，19例为良，5例可，2例为差。

1.4统计学处理

对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用X²检验，P<0.05为有统计学意义。

2、结果

为了调查开放性关节内骨折有限关节内固定支架外固定术，术后对于55例接受手术的患者进行随访，经过5至36个月（平均14个月）的随访。经X照相检查，55例手术病例均全部愈合，无施术部位固定物松动、断裂及骨不连等现象。在Hohl标准下，优良率也不低于87%左右。治疗效果被患者充分认可。

3、讨论

开放性关节内骨折是常见骨折类型，多为严重暴力所致，往往根据外力的轻重和角度的不同，导致骨折的类型也大不相同。伴着不断完善的技术支持，严格清创后有限关节内固定加支架外固定治疗方法，被临床认同和使用，已经在治疗开放性关节内骨折中，明显取得成效。