退休人员缴医保费是次优方案

南方周末评论员 陈斌

向水里扔下一颗小石子，却激起了巨浪，这不科学啊。谁有这么大的能量？财长楼继伟。2016年元旦，楼继伟在《求是》撰文《中国经济最大潜力在于改革》，提出“改革医疗保险制度，建立合理分担、可持续的医保筹资机制，研究实行职工医保退休人员缴费政策，建立与筹资水平相适应的医保待遇调整机制……”

要退休者继续缴医保费，这是得罪人的政策，已退休或将退休的老人家不会高兴。但明知得罪人还要提出来，足以说明目前小账户、大统筹的医保快玩不下去了。不过，势不可行并不等于道不可行，这里必须追问一个基本问题：要退休后继续缴医保费是否合理公平？

要回答这个问题，我们必须追加一个最基本的问题：什么样的医保才是合理公平的？

看商业医疗保险是怎么做的就行了。其一，参保自愿，退保自由。其二，保险的本质是把你的风险成本化，你支付保费，保险公司承担你的风险。

其三，长期医疗保险是熨平一个人生命周期中收入与医疗支出不匹配的一种安排。一个患病概率是随年龄增加而不断上升，并且是非线性上升，个人一生中大部分医疗支出发生在去世前不长的时间内。真实的保费与医疗支出根据这个事实确定才合理。但大多数人的主要收入来自工作，退休后收入就大幅减少或没有收入了。

保险公司的应对方案就是你年轻有钱健康的时候多收一些。一个年轻人以期交（譬如每月交或每年交）方式买保险，保费根据精算扣除掉当期的消费之后，还有一个剩余，叫“现金价值”，累积的现金价值用于你年老多病时的保障。保单只是一张纸，但能像股票、债券等有价证券那样质押，就是因为保单有现金价值。

现行医保由三个系统组成。城镇居民基本医保与新农合，理论上已两保合一，整合成城乡居民基本医保（“争取在2015年完成”）。这是自愿参保的，有政府补贴，2015年政府补助标准为每人380元。最核心的系统是城镇职工基本医保，强制参保，个人费率2%，进入个人账户；单位费率8%，全部或大部分进入社会统筹。

楼继伟说要“研究实行职工医保退休人员缴费政策”，显然指的是城镇职工基本医保。其基本特征如下。其一，强制参保。其二，缴费的基准与费率也是强制法定的。费率与个人的年龄及健康水平无关，而与个人的工资水平相关，这意味着费率不是个人健康风险的定价，而是一种财富再分配：健康的人补贴多病的人，收入高的人补贴收入低的人。

其三，代际财富再分配。要是单单只有财富再分配就好了，健康的人与收入高的人吃一点亏，医保还能维持下去。可惜医保社会统筹的含义是现收现支：把年轻人、工作者与下一代的缴费收上来，给老年人、退休者与上一代支付医疗账单。在这个意义上，现行医保与养老保险是同构的，都是代际击鼓传花，如果下线不够用了，这个游戏就玩不下去了。

理解了这一点，我们不难理解为什么要放开全面二孩，为什么计划对养老保险搞全国统筹，并延迟退休年龄，对医疗保险为什么要研究让退休人员继续缴费。

2010年六普中国总和生育率为1.18。如果生育率上不来，那意味着作为财富生产者的年轻人、工作者与下一代的相对比例越来越低，作为纯消费者的老年人、退休者与上一代的相对比例越来越高，意味着现行医保与养老保险的崩盘，意味着经济社会危机与民族危机。

根据财政部公布的2015年全国社会保险基金预算，2015年企业职工基本养老保险基金保险费收入19556.67亿元，支出22581.54亿元，当期就收不抵支达有3000多亿。2005-2015年，退休者养老金连续11年每年10%+的刚性增长，埋单的是工作者。

再看医保。从2008至2014年，城镇职工基本医保次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同样在刚性增长的快车道上。

楼继伟提出“职工医保退休人员缴费政策”，显然是出于延缓医保支付危机的考虑，这是可以理解的。而且，从代际正义的角度看，也是合理公平的。用保险的黑话说，退休者不能老是消费工作者的“现金价值”，应该自己出一些保费了。

当然，政府出台的“视同缴费年限”政策，也理应拿出真金白银来，不能老是由工作者埋单。楼继伟在这篇文章中提出了“划拨国有资本充实社保基金”。不过，既然政府愿意出钱来支付积欠的转制成本，那有最优方案：把医保与养老保险改为纯个人账户模式。

2015年8月13日立言《大病医保谁埋单》提出，将城镇职工基本医保改成一个三层的医保系统：（1）做实个人账户，并把工作者被退休者消费掉的“现金价值”补偿给个人账户，国有资本以这样的方式充实社保。（2）设立一个保障大病与慢性病的基本医疗保险，个人自愿参保，保费可以从个人账户中支取，由政府招标商业保险机构承保。个人账户也可以支付家人的保费，费率应该随年龄增加而合理提高，政府视情况给予必要的补贴。（3）设立医疗救助基金，对不能自食其力、无依无靠的穷人提供医疗救助。这才是长久之策。