胆囊切除术后综合征原因分析与治疗对策

熊为民?邓剑?丁志平?陈声飞

【摘要】 目的 探析胆囊切除术后综合征（PCS）的原因与治疗对策。方法 35例单纯胆囊切除术患者， 对其术后发生PCS的临床资料进行回顾性分析。结果 35例患者中， 出现PCS原因：胆道因素、胆道外因素及其他因素。胆道因素17例， 包括胆道结石5例、胆管扩张3例、胆管狭窄2例、胆道十二指肠瘘1例、胆囊管残留过长4例、胆总管损伤2例；胆道外因素14例， 包括缩窄性乳头炎4例、胆汁返流性胃炎4例、上消化道溃疡3例、慢性胰腺炎2例、十二指肠憩室1例；其他因素4例， 主要为患者精神紧张及过度劳累所致。手术治疗23例， 其中治愈19例、好转2例、无效1例、死亡1例；保守治疗12例， 其中治愈9例、好转2例、无效1例。术后随访时间6～36个月， 未见复发病例。结论 PCS病因复杂， 术前应全面检查， 术中规范操作， 严格探查， 避免损伤胆管和电灼误伤等， 可有效减少和杜绝术后PCS发生。可根据PCS病因进行对症治疗， 并加强患者心理治疗和护理工作， 以促进患者身体恢复， 提高生活质量。

【关键词】 胆囊切除术后综合征；临床分析；治疗对策

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.03.006

Cause analysis and treatment countermeasure of postcholecystestomy syndrome XIONG Wei-min， DENG Jian， DING Zhi-ping， et al. Guangdong Boluo County Peoples Hosptial， Huizhou 516100， China

【Abstract】 Objective To investigate cause and treatment countermeasure of postcholecystestomy syndrome （PCS）. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 35 patients with PCS after single cholecystectomy. Results Causes of PCS in the 35 cases included biliary tract factor， outside biliary tract factor and other factor. There were 17 cases with biliary tract factor， including 5 cases with biliary calculi， 3 cases with cholangiectasis， 2 cases with stenosis of bile duct， 1 case with biliary duodenal fistula， 4 cases with long residual cystic duct， and 2 cases with choledochus injury. There were 14 cases with outside biliary tract factor， including 4 cases with constrictive papillitis of vater， 4 cases with bile reflax gastritis， 3 cases with upper digestive tract ulcer， 2 cases with chronic pancreatitis， and 1 case with duodenal diverticulum. There were 4 cases with the other factors， such as psychentonia and fatigue. Among 23 cases receiving surgical treatment， there were 19 cured cases， 2 improved cases， 1 ineffective case， and 1 death case. Among 12 cases receiving conservative treatment， there were 9 cured cases， 2 improved cases， and 1 ineffective case. Postoperative follow-up lasting for 6～36 months showed no case with recurrence. Conclusion Due to complex causes of PCS， preoperative full examination， standard intraoperative operating and strict inspection are essential for preventing bile duct injury and electric injury. This method can reduce occurrence of postoperative PCS. Implement of symptomatic treatment， enhanced psychological treatment and nursing can accelerate rehabilitation and improve quality of life in patients.

【Key words】 Postcholecystestomy syndrome； Clinical analysis； Treatment countermeasure

PCS是行胆囊切除术患者术后出现的反复发作性腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、食欲不振、脂肪性食物不耐受、便秘及腹泻等功能性消化不良症状， 其中腹胀是最常见的症状[1]。由于PCS病因复杂、治疗效果不佳， 已成为胆囊切除术后常见并发症。本院2010年10月～2013年10月外科收治胆囊术后出现PCS患者35例， 经对症治疗， 取得明显效果， 现将病因分析及治疗对策报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2010年10月～2013年10月外科收治胆囊术后出现PCS患者35例， 其中男28例， 女7例， 年龄35～68岁， 平均年龄51.5岁。临床表现：腹胀、食欲不振、腹泻、复发性胰腺炎、发热以及呕血黑便等。术前均给予B超和CT检查， 行胆管造影7例， 胆道造影4例。

1. 2 方法 本组手术治疗23例， 保守治疗12例。术后给予抗感染、抑酸、解痉、增强胃肠动力等对症疗法。术后随访时间6～36个月。

1. 3 疗效判定标准[2] 治愈：无明显腹痛及其他症状， 恢复工作。好转：腹痛及其他症状减轻， 恢复部分工作。无效：症状无减轻， 与治疗前相同。死亡。

2 结果

2. 1 PCS病因 胆道因素17例， 主要有胆道结石5例（14.29%）、胆管扩张3例（8.57%）、胆管狭窄2例（5.71%）、胆道十二指肠瘘1例（2.86%）、胆囊管残留过长4例（11.43%）、胆总管损伤2例（5.71%）；胆道外因素14例， 主要有缩窄性乳头炎4例（11.43%）、胆汁返流性胃炎4例（11.43%）、上消化道溃疡3例（8.57%）、慢性胰腺炎2例（5.71%）、十二指肠憩室1例（2.86%）；其他因素4例， 主要为患者精神紧张及过度劳累所致。

2. 2 治疗方法 本组手术治疗23例， 其中胆道结石5例行内镜乳头切开取石术；胆总管狭窄2例行胆总管狭窄成形术；残余胆囊管2例手术切除残留胆管；胆总管损伤1例取右肋缘下切口行胆总管修补+引流术；十二指肠憩室1例行BillrothⅡ式切除术；缩窄性乳头炎4例行十二指肠乳头切开术。保守治疗12例， 其中胆道外因素胆汁返流性胃炎4例、上消化道溃疡3例、慢性胰腺炎2例， 根据病情给予消炎、抑酸、解痉及调节胃功能等措施后病情好转。

2. 3 治疗效果 手术治疗的患者中， 治愈19例（54.29%）、好转2例（5.71%）、无效1例（2.86%）、死亡1例（2.86%）；保守治疗的患者中， 治愈9例（25.71%）、好转2例（5.71%）、无效1例（2.86%）。术后随访时间6～36个月， 未见复发病例。

3 讨论

研究表明， PCS多在手术结束1年后出现， 该病症状极为常见， 不具有特殊性， 易造成误诊， 使患者错过治疗时机， 造成严重的不良后果[3]。临床常见PCS病因主要有胆道因素、胆道外因素及患者自身因素， 通过内科保守治疗、内镜或手术治疗能取得满意疗效[4]。

3. 1 胆道因素

3. 1. 1 胆道结石 胆道结石是引起PCS的重要原因， 由于肠腔气体或结石大小等因素的影响， B超及CT对结石不能准确定位， 导致诊断失误。术中未进行严格探查， 或手术时过分挤压， 易将结石推入胆总管， 导致结石残留；术中切除胆囊时致胆管残端过长也可发生胆石残留。因此应对胆囊结石患者术前行经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）检查， 以明确诊断， 以免漏诊；对小结石手术患者， 术中应谨慎牵拉牵引钳， 以防止小结石进入胆总管。

3. 1. 2 胆囊管遗留过长 胆囊切除后， 胆囊管残端超过3～5 mm则易发生炎症、水肿或再生结石， 持续炎症刺激可使胆囊管下段扩张， 从而形成有炎症的“小胆囊”， 使患者发生腹痛、黄疸， 伴有消化不良、厌食等术前症状[5]。术中结扎胆囊管应接近胆总管， 以防止胆囊残管过长， 引发炎症。

3. 1. 3 胆管损伤 胆管损伤是PCS的常见症状。有学者曾报道传统开腹胆囊切除术胆管损伤的发生率为0.2%， 也有学者统计国内腹腔镜胆囊切除术胆管损伤发生率达0.32%。因此应熟练掌握肝外胆管解剖及胆囊管、胆总管和肝总管的解剖关系， 手术时应注意区别胆囊管与胆总管， 避免误切胆总管。炎症严重者可采用钝性分离法， 仔细区分胆囊管、胆总管和肝总管结构。分离时应避免发生胆管热损伤现象[6]， 远期会导致胆管狭窄， 强行分离易致出血和胆管损伤。一旦术中出现胆管损伤， 应立即中转开腹进行胆管断端吻合和修补术等治疗措施。

3. 1. 4 胆道良性狭窄 有资料证明， 由于胆管解剖变异、腹腔镜下术野狭窄等因素， 易导致胆管损伤， 从而发生胆管狭窄。手术损伤、胆石症以及邻近炎症病变等均可引起胆管狭窄。所以对胆囊切除术后反复发作胆管炎的患者， 应行ERCP或磁共振胰胆管造影（MRCP）检查， 以明确是否有狭窄及狭窄的部位和程度， 术中应避免过度靠近胆管电灼及钛夹过度靠近胆管[7]。

3. 2 胆道外原因 胆道外疾病多与胆囊病变并存、临床症状相近， 易被医师漏诊。如胃十二指肠溃疡、慢性胰腺炎以及十二指肠憩室等临床表现酷似胆囊病变， 常被误诊为是症状典型的胆囊疾患而行胆囊切除术[8]。

3. 3 治疗对策 PCS是胆囊切除术后的严重并发症， 应以预防为主， 熟练掌握注意胆囊三角的解剖关系及存在变异情况， 胆囊切除术前应严格检查， 确定诊断， 手术时应认真探查， 严格操作常规， 避免误伤胆管， 必要时及时中转开腹， 以有效降低PCS的发生率， 术后做好患者心理治疗工作， 以促进患者身心恢复。

参考文献

[1] 王炳煌， 张天玉， 李立春， 等.肝内胆管结石手术方法的选择.肝胆胰脾外科杂志， 1996， 2（1）：16-18.

[2] 钱明平， 宋振顺， 周波， 等.胆舒胶囊治疗胆囊切除术后综合征108例.肝胆胰外科杂志， 2012， 24（3）：244-246.

[3] 沈玲.内镜下胰胆管造影术的护理.临床和实验医学杂志， 2007， 6（11）：190.

[4] 王志强， 张志坚.胆囊切除术后综合征.中外医学研究， 2011， 9（16）：159-161.

[5] 王建军， 梁红星， 徐黎明.胆囊切除术后综合症112例病因分析.咸宁学院学报（医学版）， 2009， 23（5）：416-417.

[6] 王建， 余振梅， 何跃军.腹腔镜胆囊切除术并发症的发生原因及预防对策.徐州医学院学报， 2006， 26（2）：195-196.

[7] 王洪华.腹腔镜胆囊切除术后综合征46例分析.腹腔镜外科杂志， 2006， 11（6）：532-533.

[8] 高祖兵.胆囊切除术后综合征25例分析.中外健康文摘， 2009， 6（21）：56.

[收稿日期：2015-08-26]