凉血消银汤联合维A酸治疗银屑病49例

·临床报道·

凉血消银汤联合维A酸治疗银屑病49例

刘武

【摘要】目的观察凉血消银汤联合维A酸治疗银屑病的疗效及对血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)水平的影响。方法将97例银屑病采用随机数字表法分为观察组49例和对照组48例，对照组采用消银片联合维A酸治疗，观察组采用凉血消银汤联合维A酸治疗，两组均连续治疗3个月，观察临床症状体征改善及VEGF水平变化。结果观察组愈显率为53.06%，有效率为91.83%，对照组愈显率为27.08%，有效率为75.00%，两组愈显率、有效率比较具有统计学意义(χ2=5.769、3.84，P<0.05)。两组皮损面积、皮损严重程度、瘙痒积分均较治疗前明显下降(P<0.05)，观察组皮损面积、皮损严重程度及瘙痒情况均优于对照组(P<0.05)。两组治疗前血清VEGF水平不具有显著性差异，经过3个月的治疗，两组VEGF水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，治疗后组间比较，观察组VEGF水平明显低于对照组，具有统计学意义(P<0.05)。两组于治疗后随访3个月。观察组复发7例(14.28%)，对照组复发18例(37.50%)，两组复发率比较具有统计学意义(χ2=5.671，P<0.05)。两组均未见严重不良反应。结论凉血消银汤联合维A酸较消银片联合维A酸治疗寻常型银屑病效果显著，治疗银屑病的机理可能与下调VEGF表达，抑制血管内皮细胞增生。

【关键词】凉血消银汤；维A酸；消银片；银屑病

【中图分类号】R758.63

作者简介：刘武(1966- )，本科，副主任医师。研究方向：皮肤性病学。E-mail: liuwu01@126.com

收稿日期：(2014-11-05)

作者单位：445400 湖北省利川市中医院皮肤科

银屑病又称牛皮癣，是常见的免疫相关性慢性炎症性皮肤病。本病好发于青壮年，发病率约2%～3%，病程较长，常有季节性发作倾向，男性发病率略多于女性，北方多于南方[1]。现代医学认为，本病的发生与感染、免疫、遗传、内分泌紊乱等因素相关。西医治疗可以采用维A酸类药物治疗，维A酸是天然合成的具有维生素A活性的视黄醇衍生物，具有多种生物学作用，如免疫调节、皮脂抑制、抗炎作用。用于治疗银屑病疗效确切，但副作用也较明显，剂量加大时出现皮肤黏膜干燥、血脂异常和肝损伤，使病人不能耐受治疗[2]。本病属于中医学的“顽癣”、“白疕”，患者平素血分有热，复感风热毒邪诱发，邪易化热，毒热蕴结于营血，以致经脉不通，气血凝聚，生风化燥，肌肤失养而成。治疗以清热解毒，凉血活血[3]。本研究采用自拟经验方凉血消银汤联合维A酸治疗血热内蕴型银屑病，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

选择本院2012年6月至2014年1月门诊经明确诊断为寻常型银屑病患者97例，采用随机数字表法分为观察组49例和对照组48例，对照组男27例，女21例；年龄24～57岁，平均年龄(32.61±7.04)岁；病程8个月至13年，平均为(5.37±2.16)年；皮损形态：点滴状21例，钱币状14例，斑块状2例，混合状9例，地图状2例。观察组男25例，女24例；年龄21～63岁，平均年龄(33.07±7.13)岁；病程1.1～12年，平均为(5.52±1.93)年；皮损形态：点滴状23例，钱币状13例，混合状10例，地图状2例，斑块状1例。两组患者在年龄、性别、病程及皮损形态等方面具有临床可比性。

1.2纳入标准

(1) 符合《临床皮肤病学》[4]中寻常型银屑病的诊断标准；(2) 符合《中医外科学》白疕诊断标准并为血热内蕴证：皮疹持续出现，发展较快，基底皮肤鲜红，鳞屑增多，刮去鳞屑可见点状出血点，可有同形反应，瘙痒剧烈；心烦易怒，口渴或口干，大便干燥，小便黄赤；舌质红，苔黄，脉数。(3) 临床分期为进行期[4]；(4) 年龄在18～65岁；(5) 就诊前1个月未接受免疫抑制剂治疗；(6) 签署知情同意书。

1.3排除标准

(1) 不符合中西医诊断标准或者为其它证型银屑病；(2) 年龄<18岁或>65岁；(3) 哺乳期或者妊娠期妇女；(4) 对多种药物成分过敏者；(5) 合并严重的心血管、肝肾等器质性疾病；(6) 有精神疾患，不能配合治疗者；(7) 近一个月系统使用糖皮质激素、甲氨蝶呤等药物。

1.4治疗方法

两组均口服阿维A酸(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20010126，生产批次号131208)每次30 mg，每天1次，随餐服用。病情控制后逐渐减量、停药。对照组在此基础上口服消银片(黑龙江福和华星制药集团股份有限公司，国药准字Z10910020，生产批次号140103)每次3g，每天3次。观察组在对照组方案基础上给予凉血消银汤，方剂组成：水牛角15 g、土茯苓15 g、金银花15 g、生地黄15 g、黄芩15 g、牡丹皮15 g、大青叶15 g、赤芍15 g、槐花15 g、白花蛇舌草30 g，苦参20 g、丹参20 g、生甘草9 g。由利川市中医院制剂室制成浓缩剂，100 mL/剂，每次1剂，每天2次。两组疗程均为3个月。

1.5观察指标

皮损面积积分：治疗前后参照银屑病面积与严重性指数(psoriasis area and severity index, PASI)[6]评价皮损面积情况，头颈部占体表面积的10%、上肢20%、躯干30%、下肢40%，每个躯体部位分别以0～6分评分。0分：无皮疹；1分：皮疹面积<10%；2分：10%≤皮疹面积≤29%；3分：30%≤皮疹面积≤49%；4分：50%≤皮疹面积≤69%；5分：70%≤皮疹面积≤89%；6分：90%≤皮疹面积≤100%。

皮损严重程度积分：观察红斑、浸润、表皮脱屑/鳞屑情况，每项按照严重程度积分，由轻到重计为0、1、2、3、4分[6]。

瘙痒改善情况：不瘙痒：0分；偶有瘙痒，不用药，不影响正常工作学习生活：1分；阵发性瘙痒，影响正常睡眠工作学习生活，需用药治疗：2分；剧烈瘙痒，难以忍受：3分。

血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)水平检测：治疗前后检测外周血VEGF水平，采用酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清VEGF水平，严格按照试剂盒操作进行。

1.6疗效标准

根据治疗前后PASI评分来评价疗效。PASI总分=0.1×(皮损严重程度积分)×(头部面积分)+0.2×(皮损严重程度积分)×(上肢面积分)+0.3×(皮损严重程度积分)×(躯干面积分)+0.4×(皮损严重程度积分)×(下肢面积分)。痊愈：PASI总分下降≥95%；显效：60%≤PASI总分下降<95%；有效：30%≤PASI总分下降<60%；无效：PASI总分下降<30%。复发为皮损面积比治疗前增加10% 。

1.7统计学处理

数据采用SPSS 17.0进行处理。两组临床疗效情况、复发情况为计数资料，采用卡方检验；两组皮损及瘙痒积分、血清VEGF水平为计量资料以表示，且为正太分布，采用t检验。以P<0.05为具有统计学意义。

2结果

2.1两组临床疗效比较

观察组愈显率(痊愈率+显效率)为53.06%，总有效率为91.83%，对照组愈显率为27.08%，总有效率为75.00%。经卡方检验两组愈显率比较(χ2=5.769，P<0.05)，总有效率比较(χ2=3.84，P<0.05)差异具有统计学意义。见表1。

2.2两组皮损及瘙痒积分情况比较

皮损面积、皮损严重程度以及瘙痒积分情况见表2。

表1　两组临床疗效比较

皮损面积积分。观察组治疗前后皮损面积积分经配对样本t检验得，t=43.4，P<0.001，差异有统计学意义。对照组治疗前后经配对样本t检验得，t=24.77，P<0.001，差异有统计学意义。两组治疗前经独立样本t检验得，t=1.48，P=0.14，差异无统计学意义，治疗后经独立样本t检验得，t=6.53，P<0.001，差异有统计学意义。

皮损严重程度积分。观察组治疗前后皮损严重程度积分经配对样本t检验得，t=25.55，P<0.001，差异有统计学意义。对照组治疗前后经配对样本t检验得，t=19.75，P<0.001，差异有统计学意义。两组治疗前经独立样本t检验得，t=0.79，P=0.43，差异无统计学意义，治疗后经独立样本t检验得，t=6.96，P<0.001，差异有统计学意义。

瘙痒积分。观察组治疗前后瘙痒积分经配对样本t检验得，t=24.15，P<0.001，差异有统计学意义。对照组治疗前后经配对样本t检验得，t=15.9，P<0.001，差异有统计学意义。两组治疗前经独立样本t检验得，t=0.29，P=0.77，差异无统计学意义，治疗后经独立样本t检验得，t=4.35，P<0.001，差异有统计学意义。

表2　两组皮损及瘙痒积分情况比较 ±s，分)

2.3两组血清VEGF水平比较

观察组治疗前后血清VEGF水平经配对样本t检验得，t=38.96，P<0.001，差异有统计学意义。对照组治疗前后经配对样本t检验得，t=21.28，P<0.001，差异有统计学意义。两组治疗前血清VEGF水平经独立样本t检验得，t=0.16，P=0.87，差异无统计学意义，治疗后经独立样本t检验得，t=15.75，P<0.001，差异有统计学意义。见表3。

表3　两组血清VEGF水平比较

2.4复发情况

两组于治疗后随访3个月。观察组复发7例(14.28%)，对照组复发18例(37.50%)，两组复发率比较具有统计学意义(χ2=5.671，P<0.05)。

2.5两组安全性比较

两组均未出现肝、肾功能异常。观察组有3例服药后出现胃部不适，改为饭后服药缓解，1例出现腹泻，经对症处理后消失，均完成治疗。对照组有2例服药后胃部不适，改为饭后服药缓解。两组不良反应发生率不具有统计学意义。

3讨论

银屑病属于中医学“风癣”、“疕风”范畴，本病病程较长，迁延难愈，反复发作，严重影响患者的生活质量。患者素体热盛，外感六淫之邪，或七情内伤，气机壅滞，郁久化火，则心火亢盛，热伏营血，耗伤阴血，而致血燥；或饮食不节，脾胃失和，气机不畅，郁火化热，枢机不利则壅滞而生热。外因为外受风邪或夹杂燥热之邪客于肌肤，内外合邪而发病。热壅于血络则发红斑，风热燥盛则肌肤失养而发疹起白屑、瘙痒[7]。血热是寻常型银屑病的病机核心，故本研究观察组选用自拟经验方凉血消银汤以清热解毒，凉血活血。对照组选用普遍应用于临床的具有清热凉血的消银片作对比分析，评估凉血消银汤的疗效及安全性。

PASI评分是临床评价银屑病治疗效果常用方法，是目前评价药物疗效及银屑病严重程度的金标准[8]。本研究采用PASI评分下降程度作为评价疗效的标准，结果显示，观察组愈显率及有效率明显高于对照组，组间比较具有统计学意义(P<0.05)。观察组皮损面积PASI评分、皮损严重程度PASI评分及瘙痒情况均优于对照组(P<0.05)。说明凉血消银汤在改善皮损面积及严重程度方面优于消银片，从而缩短治疗时间。凉血消银汤方中重用清热解毒和凉血活血之药，现代药理研究表明，清热解毒之品能促进细胞免疫，抑制角质形成细胞增殖与分裂，改善血瘀作用；凉血活血之品能抑制角质形成细胞的增殖与分化，改善皮损微循环[9]。根据本方中选择的中药的药理作用，考虑治疗银屑病的机制可能有以下几点：(1) 抗炎作用。银屑病真皮组织病理为真皮乳头水肿，乳头层毛细血管迂曲扩张，向上延伸至乳头顶部，真皮浅层血管有炎症细胞的浸润，凉血消银汤可直接抑制炎症反应来发挥治疗效果。方中黄芩的有效成分黄芩素、黄芩甙可通过抗组胺和乙酰胆碱作用发挥抗炎[10]；槐花善清泄大肠之火热而凉血止血，有效成分芸香甙可增强毛细血管抵抗力，改善血管的通透性，对抗炎症反应[11]；甘草有效成分甘草酸能抑制小鼠化学性耳廓红肿、降低腹腔毛细血管通透性，可有效减轻急性炎性反应，对大鼠棉球肉芽肿有明显抑制作用。(2) 抑制表皮细胞增殖。土茯苓、生地黄、牡丹皮可抑制表皮细胞增殖，丹参可抑制银屑病患者皮损细胞中Fas的表达，减少细胞凋亡[12]。(3) 免疫作用。银屑病患者存在多种免疫学紊乱的现象，T淋巴细胞的真皮浸润是银屑病的重要病理特征。方中生地黄的醇提取物可减少外周血T细胞，抑制T细胞活化，土茯苓则可以选择性的抑制细胞免疫反应，另外甘草有效成分甘草酸可增强细胞免疫和Th淋巴细胞的增殖能力，大青叶能促进辅助T淋巴细胞和B细胞的分化和增殖。(4) 抗病原微生物作用。土茯苓、大青叶、苦参、金银花、丹参可明显抑制金黄色葡萄球菌、大肠杆菌等病原微生物的作用。

免疫组化实验研究显示，银屑病病人的血管内皮及真皮微血管周围相较正常人皮肤有大量粘附分子的阳性沉积。真皮乳头微血管的异常增生是银屑病发生的病理过程，在银屑病患者的皮损处有血管增多、微血管迂曲扩张，提示银屑病皮损处可能存在血管新生，有血管内皮因子(VEGF)的过高表达[13]。VEGF是刺激血管内皮细胞增殖和移行的重要因子，且与疾病的严重程度密切相关。本研究结果显示，经过3个月的治疗，两组VEGF水平均较治疗前明显下降(P<0.05)，治疗后组间比较，观察组VEGF水平明显低于对照组(P<0.05)。说明凉血消银汤对血清VEGF水平良好的负调节作用。肖秀丽[14]采用由生地、大青叶、丹皮、赤芍等组成的凉血中药治疗豚鼠银屑病模型皮损，结果显示血清VEGF明显降低，是皮损处新生血管减少，达到改善银屑病红斑、浸润情况。所以考虑凉血消银汤治疗银屑病的另外一个机理是下调VEGF表达，抑制皮损部位新生血管形成，从而改善皮损的严重程度。

两组治疗后随访3个月，结果显示观察组复发率明显低于对照组(P<0.05)，说明凉血消银汤能降低银屑病的近期复发率，远期复发率还有待观察。

综上所述，凉血消银汤联合维A酸较消银片联合维A酸治疗寻常型银屑病效果显著，治疗银屑病的机理可能与下调VEGF表达，抑制血管内皮细胞增生。

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(本文编辑：黄凡)