原发性肝癌破裂出血的疗效评价

黄学峰 苏永杰 刘平果 吴绍峰 尹震宇

·论著·

原发性肝癌破裂出血的疗效评价

黄学峰 苏永杰 刘平果 吴绍峰 尹震宇

目的 探讨肝癌破裂出血的各种诊治方法并评价其疗效。方法回顾性分析42例肝癌破裂出血患者的临床资料。根据治疗方式，分为3组：手术组（A组）14例，单纯介入组（B组）16例，保守治疗组（C组）12例。比较3组的止血率、30天内死亡率及6个月、1年、2年生存率。结果 A、B 2组的止血率分别为100％、93.8％（P＞0.05），均高于C组（41.7％）（P＜0.05）。30天内死亡率分别为0％、20.0％、66.7％。A组2年存活率为50％，高于B组（12.5％）和C组（0％）（P ＜0.05）。结论 对可行根治性手术的病例，只要严格掌握手术适应症，急诊行根治性肝切除术是安全有效的，应优先选择。对于无法行根治性手术的病例，可采用介入治疗，止血效果确切，亦能有效延长生存期。保守治疗效果差。

肝细胞肝癌；破裂出血；肝切除术；介入治疗

肝癌破裂出血是原发性肝癌（hepatocellular carcinoma, HCC）最严重的并发症之一，起病突然，进展迅速，常常危及患者生命。治疗选择需兼顾控制出血及治疗肿瘤双重目的。因此如何根据患者情况，选择合适的治疗方法延长患者生存期至关重要。本文总结我院2011年10月～2013年12月收治的42例肝癌破裂出血患者的病例资料，并对不同治疗方法的疗效进行评价和比较，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2011年10月～2013年12月共收治42例肝癌破裂出血患者。其中男性34例，女性8例。全部病例均无外伤史，所有病例均经影像学检查（彩超及CT）证实为肝占位病变。根据治疗方法的不同将其分为以下三组。手术组（A组）：手术切除肝癌病灶，共14例，其中3例先行急诊TAE后手术。单纯介入组（B组）：急诊行经导管肝动脉栓塞术（transcatheter arterial embolization, TAE），二期行经导管肝动脉化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization, TACE），共16例。保守治疗组（C组）：仅予单纯药物治疗，共12例。三组患者的一般资料，包括性别、年龄、血红蛋白、肿瘤情况对比均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。各组资料见表1。

表1 各组患者一般资料

表2 各组止血率、生存率、30天内死亡率比较

1.2 方法

手术组（A组）：病例选择标准：（1）术前影像学检查提示肝内为单发病灶或局限的多发病灶，估计切除后残肝体积可代偿；（2）术前肝功能应为Child-Pugh A级或B级，肝硬化程度较轻。手术时机：出血量大、生命征不平稳者尽早手术治疗或先急诊行TAE止血后再行手术；出血量较少，生命征稳定者，尽量完善影像学检查（增强CT或磁共振）后行手术治疗。手术方式为肝癌切除为主，联合术中B超，尽可能达到根治性切除。

单纯介入组（B组）：采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管行腹腔动脉或肠系膜上动脉造影及间接门静脉造影，观察肿瘤染色并寻找破裂出血部位。将导管超选至相应肝动脉分支或肿瘤供血动脉，应用碘油及明胶海绵颗粒进行栓塞。急诊止血时因常合并肝肾功能损害及休克，故一般不使用化疗药，仅予TAE治疗。止血后二期可行TACE。

保守治疗组（C组）：包括绝对卧床、吸氧、心电监护、腹带包扎、止血、扩容补液、输血、纠正凝血功能异常、保肝等措施。

观察三组的止血率、30天内死亡率、和6个月、1年、2年生存率。

1.3 统计学处理

SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料采用（均数±标准差）表示。数据以率表示，组间差异比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组14例全部止血，其中1例于术后2天因肝断面仍有活动性出血再次手术止血成功。本组中有3例为先行TAE后手术，其中1例为肝癌病灶太大，无切除可能，行急诊TAE成功止血，随后再次行1次TACE后复查提示肿块明显缩小，遂行手术切除。无术后肝功能衰竭及死亡病例。14例均行根治性切除。2例术后出现腹腔种植转移，分别于术后4月、10月再次行腹腔种植转移癌切除术。本组无30天内死亡病例。1年生存率78.6％，优于B组（31.3％）和C组（0％）（P＜0.05）。2年生存率达50％，优于B组（12.5％）（P＜0.05）。

B组16例患者中15例TAE术后止血成功，1例术后未能止血，住院期间死亡。1例TAE术后出现肝功能衰竭，于30天内死亡。其止血率（15/16,93.8％）与手术组（14/14,100％）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。与保守治疗组（5/12,41.7％）比较，优于后者（P＜0.05）。1年生存率31.3％，优于C组（0％）（P＜0.05）。

C组12例患者中仅5例止血，止血率（41.7％），30天内共有8例死亡，30天内死亡率高达66.7％，6个月存活率8.33％，1年存活率为0％。各组止血率、生存率、30天内死亡率比较见表2。

3 讨论

肝癌破裂出血一经确诊，迅速控制出血、稳定生命征是首要目标。但因本病同时合并肿瘤和出血双重因素，治疗的目的既要迅速控制出血，又要尽量做到根治肿瘤，如何选择治疗方式变得困难。根治性肝癌切除手术因其既能彻底止血，而且能同时达到根治肿瘤的目的，已经得到广泛的认可［1］。而且目前的研究表明，接受根治性手术的肝癌破裂出血患者术后总体生存率明显优于接受单纯介入及保守治疗的患者，与非破裂的肝癌患者相近［2-3］。Hsueh等［4］的研究表明接受急诊肝切除与TAE后二期肝切除的患者总体生存率无显著性差异，均明显优于单纯介入的患者，因此建议合适的患者可考虑接受急诊肝癌切除手术治疗。本研究手术组中11例患者均于入院后72 h内行急诊肝切除手术治疗，2例因出血量大导致休克、凝血酶原时间延长，接受急诊TAE止血后手术，另有1例为肝癌病灶太大，行急诊TAE成功止血及随后的1 次TACE后肿块明显缩小，于起病后2月行手术切除。全组无30天内死亡病例。6个月生存率（92.9％）、1年生存率（78.6％）和2年生存率（50％）均优于其它2种治疗方式。因此，笔者认为，对于影像学检查估计病灶大小、位置属于可切除的患者，均应考虑行根治性肝切除。至于手术时机的选择，到底是行急诊肝切除还是TAE后二期肝切除，需根据其肝功能、凝血功能及心肺肾功能等多项指标来决定，如患者肝功能Child-Pugh B级及以上，凝血功能差，合并明显心、肺、肾等脏器功能衰竭可考虑先行TAE止血，待肝功能、凝血功能及心肺肾等脏器功能改善后手术治疗。肿块较大者，也可先行TAE后待肿块缩小后手术。肝癌破裂出血的手术切除方式基本同未破裂的肝癌，但需注意以下事项：（1）尽可能缩短手术时间，减少手术麻醉的打击。（2）尽可能减少术中出血及肝血流阻断时间。如切肝体积较大，可以通过半肝血流阻断控制出血，避免全肝血流阻断。（3）根治性切除肿瘤的同时避免过多切除肝组织。应用术中彩超定位肿瘤边界，围绕肿瘤行不规则肝切除。术中彩超亦可同时探查肝内微小病灶，提高根治性切除率。（4）膈肌受累者需整块切除，勿钝性分离［5］。网膜、肠管、胃壁等瘤性粘连也应整块切除。（5）术中蒸馏水浸泡腹腔以减少腹腔种植转移［6-7］。（6）即使术后出现腹腔种植转移，只要转移灶局限，应考虑再次手术切除，术后仍可延长生存期。

对于无法接受根治性肝切除的中晚期肝癌破裂出血患者，目前首选TAE治疗。TAE不仅可迅速控制肿瘤出血，而且可有效抑制肿瘤生长，延长患者生存期。术中应用微导管超选择插管栓塞肿瘤供血动脉可有效降低对周围正常肝组织的损害。本研究中单纯介入组16例患者中，15例成功止血，止血率达93.8％，提示其近期止血疗效确切。1年生存率达31.3％，提示其有效控制肿瘤生长。但因TAE不能完全消灭肿瘤，本组2年生存率仅12.5％，明显低于根治性手术切除组。因此我们建议如接受TAE治疗后肿块缩小至可切除范围者仍应积极考虑手术切除。姑息性止血手术因

其止血率低、再出血率高、并发症多、预后差，且无法根治肿瘤，已逐渐为TAE所取代。笔者所在医院近3年来已无接受姑息性止血手术的患者。单纯药物保守治疗效果差，止血率低，短期死亡率高，主要应用于晚期肝癌患者肝功能、凝血功能及全身情况极差，无手术或介入治疗指征的患者。本研究保守治疗组12例患者中仅5例止血，止血率仅41.7％，30天内死亡8例，死亡率达66.7％。

综上所述，笔者认为只要严格把握指征，根据患者的具体情况确定手术时机，根治性肝切除仍是治疗肝癌破裂出血的首选方式，预后明显优于其它治疗方式。而对于无法行手术切除的患者，可考虑行介入治疗以达到止血及控制肿瘤生长、延长生存期的目的。

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Evaluation of Treatments for the Hemorrhage of Ruptured Hepatocellular Carcinoma

HUANG Xuefeng SU Yongjie LIU Pingguo WU Shaofeng YIN Zhenyu, Zhongshan Hospital Affiliated to Xiamen University, Xiamen 361000, China

Hepatocellu lar carcinom a, Rupture and hem orrhage, Hepatectomy, Interventional therapy

To evaluate the treatments for the hemorrhage of ruptured hepatocellular carcinoma（HCC）.MethodsThe clinical data of 42 patients w ith the hemorrhage of ruptured HCC were retrospectively review ed.Patients w ere divided into three groups according to the therapeutic program s： group A（n=14）,receiving operation; group B（n=16）,receiving interventional therapy only, group C（n=12）,receiving conservative therapy.The successful rate of hemostasis, 30-day mortality, 6-month, 1-year and 2-year survival rates were compared.ResultsThe successful rate of hemostasis in group A, B was 100％and 93.8％（P＞0.05）, which was significantly higher than that in group C（41.7％）（P＜0.05）.The 30-day mortality in group A,B and C was 0％,20.0％, 66.7％, respectively.The 2-year survival rate in group A was 50％, which was significantly higher than those in group B（12.5％） and group C（0％）（ P＜0.05）.ConclusionFor patients w ith a resectable HCC, the emergent hepatectomy which is safe and feasible, is recommended as the first choice for the treatment.Interventional therapy can be adopted to prolong survival period for the patients who have no chance of radical resection.

361000 福建省厦门市厦门大学附属中山医院

R 735.7

B

1674-9308（2015）28-0056-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.28.041