放射治疗原发性三叉神经痛的低剂量学研究*1

郭化东　常　金　张艳英　李爱菊　张本华

(1. 南方医科大学附属江门医院，广东 江门　529000；2. 泰山医学院附属医院肿瘤放疗中心，山东 泰安　271000)

放射治疗原发性三叉神经痛的低剂量学研究*1

郭化东1常金2张艳英2李爱菊2张本华2

(1. 南方医科大学附属江门医院，广东 江门529000；2. 泰山医学院附属医院肿瘤放疗中心，山东 泰安271000)

摘要：目的对原发性三叉神经痛作X-刀大口径准直器及低剂量放射治疗的临床研究。 方法 应用X-刀照射治疗原发性三叉神经痛患者95例，利用岩骨嵴三叉神经节压迹这一骨性标志选择靶点，10~13 mm口径准直器，中心剂量1 7 Gy推量至29 Gy，单次照射。结果在1~5个月缓解或消失，随着放疗剂量的加大，起效时间缩短，疼痛缓解效果较好；治愈37例，明显改善26例，有效18例，无效14例。5例病人在1个月内疼痛症状加重现象， 2例分别于8，10个月后疼痛复发，经再次治疗后疼痛症状消失;全部病例均无并发症。结论岩骨嵴三叉神经节压迹这一骨性标志是原发性三叉神经痛放疗的可靠标志点，17Gy是大口径准直器X-刀治疗原发性三叉神经痛有效的剂量,29Gy的治疗效果更好。

关键词：原发性三叉神经痛；X-刀；立体定向放射外科；低剂量放疗

原发性三叉神经痛的治疗方式很多，疗效最为肯定的为神经外科的微血管减压术和放射治疗，目前放射治疗多采用伽玛刀，应用70~90Gy的放疗剂量，而我们采用直线加速器，大口径准直器，17~29Gy的低剂量治疗,取得了良好的治疗效果，报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料自2004年7月至2013年9月应用放射治疗原发性三叉神经痛，所有病人均有长期的其他治疗史，如射外周支封闭，损毁术等治疗。95例,男39例,女56例。年龄43～81岁,平均57.4岁。病程8～30年,平均16.4年。Ⅰ支2例，II支31例，III支54例，II支合并III支者8例。左侧39例,右侧52例，双侧4例;所有均有长期的其他治疗史。应用CT及磁共振影像学检查排除其他器质性病变。

1.2方法治疗方法病人仰卧在定位床上，采用热塑膜面模固定,给予患者行CT连续扫描,位置从颅中凹底部开始,直至颞骨岩骨嵴以上,作0.625 mm~1.25 mm扫描，部分病人给予1.5T磁共振成像检查头部，摆位要与CT一致，层厚为1.25mm，轴位扫描，并做图像融合研究，设置靶点位置；应用10~13 mm限光筒，中心剂量17Gy推量至29Gy，单次照射。治疗系统为上海拓能公司制造的精确放射治疗专家系统。

1.3 疗效标准疼痛完全消失为治愈，疼痛缓解90%以上为明显改善，疼痛缓解50%以上为有效，疼痛缓解50%以下为无效。

1.4 疼痛评价标准按照十分法的标准，X刀治疗前为10。

2结果

治疗的95病人，总有效率85.26%，治愈37例，明显改善26例，有效18例，无效14例，全部病例均随访1~7年以上。在我们早期的治疗研究上，多采用17~20Gy的放疗剂量，病人例数较多,因剂量较低，疗效相对较差；后期的研究逐渐推量，疗效较好。患者在放疗后短期内均需服用止痛药物，随着放疗剂量的加大，起效时间缩短，疼痛缓解效果较好；所有患者均无面部麻木或者眼睛干涩等并发症。有2例病人出现复发，经再次放疗后治愈。

表1　研究初期与后期不同剂量治疗后结果

采用χ2检验 ，在疗效上χ2=507.89， 2组之间P<0.005，有统计学意义，;起效缓解时间P<0.05 ，有统计学意义。

采用χ2检验 ，在疗效上χ2=507.89， 2组之间P<0.005，有统计学意义，;起效缓解时间P<0.05 ，有统计学意义。

图1CT与MRI融合图像显示三叉神经穿越岩骨嵴所形成的压迹

水平方向箭头：MRI显示三叉神经纤维。垂直方向箭头：CT显示三叉神经节岩骨嵴压迹

图2　治疗计划

3讨论

原发性三叉神经痛有天下第一痛之说，发作期病人十分痛苦，严重的影响病人的工作与生活，虽然治疗的方法很多，但目前疗效肯定的为放射治疗与颅内微血管减压术，放射治疗没有外科手术的风险，也没有较多的并发症。

1953年瑞典的神经外科Leksell[1]教授首先放射治疗的方法治愈了2例原发性三叉神经痛患者,开创了放射治疗原发性三叉神经痛的新纪元，随着科学技术的进步，CT及计算机的快速普及，放射治疗原发性三叉神经痛成为疗效好，损伤小，很容易被老年患者接受的一种治疗手段。γ刀治疗原发性三叉神经痛为当代治疗的主流，γ刀的准直器口径多选择在4mm~8mm,在低剂量的研究历史上，应用γ刀以50Gy[2]以下的放射剂量对三叉神经半月节进行照射，疗效不佳；因此目前认为50Gy以下的放射治疗剂量是不合适的。随着高磁场磁共振的临床应用，认为在同样的剂量下，三叉神经根的治疗效果更好，目前认为中心剂量在70～90Gy最好，这个剂量疗效相对较高，并发症也较低，也有选择在100Gy者[3],随着剂量的增加，疗效也增加，但是，神经系统并发症也在明显增加。

早期的放射治疗反应可引起神经纤维细胞膜离子通透性改变,冲动传导中断或减慢，疼痛减轻，神经纤维水肿也可引起病人放疗后短期疼痛加重的现象。后期作用可能与神经纤维髓鞘变化及血管放射后的缓慢闭塞有关,可以达到阻碍微血管对感觉神经纤维髓鞘压迫或对神经纤维的营养，目前的观点人原发性三叉神经痛与微血管压迫有关。大口径准直器的优点为三叉神经节周围较多的组织得到和中心几乎相近的组织剂量，对三叉神经节周围的血管起到较好的治疗作用，达到止痛的目的，由于剂量较低，故不可能引起并发症的发生。

我们的研究结果认为，只要应用较大口径的准直器，低剂量放疗可以取得较好的临床效果，相同的准直器口径，剂量越高疼痛缓解越早，治疗效果越好。大口径准直器的优点为靶区周边与中心得到近似的相同剂量，三叉神经的感觉纤维及其微血管的损伤是治疗的关键，周边的高剂量才更有意义。

我们的研究表明，17~29Gy也可取得较好的疗效，并不象伽玛刀治疗报告的一样，必须要求中心剂量在60GY以上才能取得较好的疗效。但同时建议最好采用21Gy以上的放疗剂量，才有更好的疗效保证。

参考文献：

[1]Leksell L.Stereotaxtic radiosurgery in trigeminal neuralgia[J].Acta Chir Scand,1971,137:311-314

[2]Lindquist C,Kihistrom L,Heiistrand E.Kunctional Neurosurgery:a future for the gamma knife[J].Stereotact Funct Neuro-surg,1991;57:72

[3]Young RF ,Vermenlen SS,Grimm P.et al.Gamma knife radiosurgery for treatment of trigeminal neuralgia:idiopathic and tumor ralated,Neurology,1997,48:608-614.

作者简介：郭化东(1965—)，男，广东江门人，副主任医师，硕士，主要从事临床肿瘤的放射治疗工作。

中图分类号：R815

文献标识码：A

文章编号：1004-7115(2015)04-0388-02

doi:10.3969/j.issn.1004-7115.2015.04.009

(收稿日期2015-1-22)

A Study to treat the primary trigeminal neuralgia for low doses radiotherapy

GUOHua-dongCHANGJinZHANGYan-yingLIAi-juZHANGBen-hua

(Dept. of Radiation Oncology ,Cancer Center ,Jiangmen city people Hospital, Jiangmen 529000,China)

Abstract:Objective: To study trigeminal neuralgia treated by X-ray knife using low dose and big diameter collimator. Methods： To treat 95 cases who have primary trigeminal neuralgia using X-ray knife ,10~13mm diameter collimator,17Gy extend to 29Gy doses in the center by single irradiation.to select target using the trigeminal impression on the crista of petrosal bone. Results： Pain belief had disappeared for 37cases , diminished significantly for 26 cases and effectively for 18cases in 1~5 monthes,14case were not effective.5 cases aggravated in 1 month, 2 cases had recurred after 8,10monthes respectively and been treated again whose pains disappeared; all cases had no complications. Conclusions： The trigeminal impression on the crista of petrosal bone is a dependable symbol for the treatment.17GY is a effective dose for the treatment in large collimator and 29Gy is better.

Key words:primary trigeminal neuralgia; X-ray knife; stereotactic radiotherapy; irradiation/low doses