保留膀胱手术结合综合疗法治疗浸润性膀胱癌的可行性及近期效果观察

罗业恒

(广西隆安县人民医院泌尿外科，隆安县 532700)

膀胱癌是复发率最高的恶性肿瘤之一［1］，因此浸润性膀胱癌的治疗金标准一直是根治性膀胱全切术，大大地降低了盆腔复发率，极大地延长了患者的生存期，是疗效较好的手术方式［2］。但不足之处是膀胱全切除术严重影响了患者的生理功能，心理也难以接受。进入二十一世纪，虽然手术方式有所改进，新膀胱术的应用使部分患者生活质量得到一定程度的改善，但术后尿失禁、输尿管反流、吻合口狭窄等并发症仍无法避免［3］，因此部分患者拒绝接受该术式。近年来，保留膀胱手术逐渐在浸润性膀胱癌中应用，由于大部分患者认可并愿意接受，已成为临床的发展趋势，笔者在该术式基础上联合膀胱灌注化疗、静脉化疗等综合疗法，从近期疗效、3年生存率、副反应及生活质量四方面进行全面评价，对其可行性进行认证，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2003年6月至2012年6月行保留膀胱手术联合综合治疗的53例浸润性膀胱癌患者为观察组，其中男33例，女20例，年龄33～62岁，平均年龄(48．3±13．5)岁;将同期行根治性膀胱切除术的50例浸润性膀胱癌患者为对照组，其中男31例，女19例，年龄35～61岁，平均年龄(47．8±12．6)岁;本研究经医院伦理委员会批准，术前告知手术方式，患者知情同意后实施。所有患者术前均未进行全身化疗。两组患者在年龄、性别、肿瘤分期及病理类型等方面差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般情况及肿瘤分期 ［n(%)］

1．2 治疗方法

1．2．1 对照组 50例患者均行根治性膀胱切除+尿路改造，术中对周围淋巴结进行清扫，术后根据患者病情及耐受情况接受静脉化疗。第1天、第8天、第15天静脉滴注800～1 000 mg/m2吉西他滨，第2天静滴70 mg/m2顺铂，4周为 1周期，根据患者情况进行2～6个周期化疗。

1．2．2 观察组 (1)保留膀胱手术:根据癌症浸润情况，分别进行个性化保留膀胱手术，其中48例行经尿道膀胱肿瘤电切术，切除范围包括肿瘤基底部达深肌层及肿瘤周围组织1～2 cm范围黏膜，5例浸润较深患者行膀胱部分切除术，其中1例行输尿管再植术;1例行膀胱造瘘术。(2)综合治疗:术后均进行膀胱灌注和静脉化疗，首次膀胱灌注于术后24 h内进行，药物为10 mg羟基喜树碱 +10 mL生理盐水，1次/周;8周后改为每月1次，灌注时间在 6个月以上;第 1天、第 8天、第15天静脉滴注800～1 000 mg/m2吉西他滨，第2天静滴70 mg/m2顺铂，4周为1周期，根据患者情况进行2～6个周期化疗。

1．3 观察指标 观察保留膀胱患者术后膀胱功能及性功能恢复情况，随访6～36个月，比较两组生存率、术后副反应;术后12个月，采用世界卫生组织生存质量评定量表(WHOQOL-100)对所有存活患者进行生活质量评价，本量表包括心理、生理、社会关系、环境、独立性、精神支柱6个领域共100个问题。各领域得分越高，说明患者生存质量越高。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 近期疗效 观察组患者术后尿量238～321 mL，平均尿量(279．4±35．7)mL，42例患者膀胱功能正常，占79．25%，33例男性患者中30例性功能正常占90．91%;观察组12个月、24个月和36个月生存率分别为94．34%、88．68%和66．04%，3 年复发率和转移率分别为22．64%和15．09%，与对照组比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。见表2。

表2 两组患者近期生存情况及复发转移情况比较 ［n(%)］

2．2 副反应 两组患者术后化疗或综合治疗过程中均有轻度的消化道副反应，主要症状为恶心、呕吐、纳差等，对症处理后均于两周内消失;观察组与对照组分别有24．53%(13/53)、24%(12/50)的患者发生轻度骨髓抑制，给予集落刺激因子等治疗后白细胞两周内升至正常，无明显肝、肾功能损害，两组副反应比较，差异无统计学意义(P ＞0．05)。

2．3 生存质量 术后12个月生存质量调查显示，观察组在心理、生理、独立性、社会关系、环境、精神支柱6个领域评分均高于对照组(P＜0．05)。见表3。

表3 两组患者术后12个月生活质量评分结果比较 (±s，分)

表3 两组患者术后12个月生活质量评分结果比较 (±s，分)

心理 生理 独立性 社会关系 环境 精神支柱观察组 50 18．57 ±3．1 17．17 ±2．8 16．24 ±3．3 17．99 ±2．3 1组别 n 5．78 ±2．7 15．25 ±2．7对照组 46 12．93 ±3．6 10．97 ±3．5 10．82 ±3．6 11．76 ±3．6 11．98 ±3．2 11．73 ±3．1 t值 8．291 7．830 6．336 7．827 4．524 4．003 P值 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

3 讨论

膀胱癌是最常见的泌尿系统恶性肿瘤，表浅性膀胱癌经卡介苗等治疗后10%～20%的患者会发展为浸润性膀胱癌［4］，明显缩短了患者生存率。根治性手术是治疗浸润性膀胱癌的金标准，但患者正常的生理功能受到严重影响，再加之术后并发症多，手术创伤大，部分患者不能耐受。而保留器官手术作为目前恶性肿瘤治疗的发展方向，已在喉癌、乳腺癌、食道癌等领域取得了较好的效果［5］，也积累了值得借鉴的宝贵经验。

3．1 综合治疗 保留膀胱手术的目的是保存机体器官的完整结构，使之能维持身体正常的生理功能，而最重要的前提条件是不缩短患者生存期［6］。由于浸润性膀胱癌患者中大多数有血行转移或远处淋巴结转移，手术或诊断时未完全发现，而在行保留膀胱手术时，术者只能对肉眼可见的肿瘤及周围组织1～2 cm范围黏膜进行切除，而周围未切除组织或淋巴仍可能有癌细胞残留，肿瘤细胞还可能出现远处转移。因此，术后任何单一的治疗方法均很难控制肿瘤的复发和转移［7］。张国辉等［8，9］比较了保留膀胱术后膀胱灌注化疗和动脉灌注化疗及膀胱灌注化疗+动脉灌注化疗患者复发率与转移率，结果显示，膀胱灌注化疗+动脉灌注化疗患者复发率与转移率均低于单一化疗组，组间比较差异具有统计学意义，说明综合治疗较单一治疗更能控制肿瘤细胞的复发和转移。

3．2 长期生存率 褚校涵等［10］观察了43例保留膀胱综合治疗患者术后膀胱的长期生存率，结果显示1、2、3、5年保留膀胱组生存率分别是95．3%、85．9%、60．8%、41．8%;根治性手术组术后 1、2、3、5 年生存率分别为93．3%、86．7%、70．0%、46．3%，两组比较，差异无统计学意义。本研究12个月、24个月、36个月生存率，保留膀胱组分别为 94．34%、88．68%、66．04%，与根治组比较，差异无统计学意义，与褚校涵等研究相符合。保留膀胱组之所以能取得与根治手术组相近的效果，原因可能在于保留膀胱术后，在常规静脉化疗的基础上给予膀胱灌注化疗，双管齐下，既减少局部复发率，也能控制癌细胞的远处转移。而且本研究观察了保留膀胱组患者的膀胱功能，术后膀胱功能正常率达79．25%，90．91%男性患者性功能恢复，大多数患者保存了器官的功能结构和功能，这是根治术患者无法比拟的，也是保留膀胱组患者能保持较高生存质量的关键。

近年来，恶性肿瘤的联合治疗已成为临床上的标准治疗模式。保留膀胱手术结合综合治疗，在切除局部病灶的同时给予局部和全身性抗肿瘤治疗，杀灭局部和远处转移的肿瘤细胞，从近期效果来看是有效的。从患者角度出发，更愿意接受该方法，临床推广快，可行性高，长期疗效尚在观察中，有待进一步探讨。但在病例的选择上一定要慎重，其疗效与适应证选择、联合治疗方案均有密切关系，因此要严格掌握病例的病理分期，对于分期高、浸润程度深的患者仍应行全膀胱切除。

［1］ 杨 勇，雷永红，秦 扬，等．保留膀胱联合髂内动脉化疗治疗浸润性膀胱癌46例报告［J］．临床泌尿外科杂志，2009，24(12):908 －910．

［2］ 张 勇，江文凛，王 平．保留膀胱切除术联合紫杉醇介入治疗局部浸润性膀胱癌临床疗效［J］．中国生化药物杂志，2012，33(5):650 －651．

［3］ 张国辉，郑清友，关亚伟，等．保留膀胱综合方法治疗肌层浸润性膀胱癌的疗效评价［J］．现代泌尿外科杂志，2012，17(4):374 －376．

［4］ 姜 奕，龙永福，郑晓斌，等．肌层浸润性膀胱癌保留膀胱手术的临床观察［J］．临床肿瘤学杂志，2011，16(10):926－928．

［5］ 胡礼炳，雷永虹，他同生，等．肌层浸润性膀胱癌保留膀胱手术后不同辅助化疗方法的效果比较［J］．昆明医学院学报，2010，31(5):81 －83．

［6］ 周先明，李庆文，王 权，等．浸润性膀胱癌保留膀胱综合治疗的短期疗效分析［J］．解剖与临床，2011，16(2):135－138．

［7］ 张敏光，沈周俊，张存明，等．膀胱部分切除术结合放化疗在肌层浸润性膀胱癌治疗中的价值［J］．中华泌尿外科杂志，2012，33(12):911 －917．

［8］ 张国辉，王金萍，郑清友，等．肌层浸润性膀胱癌保留膀胱手术后不同辅助治疗方法的疗效评价［J］．现代泌尿外科杂志，2013，18(6):557 －561．

［9］ 梁胜杰，韩邦昊．肌层浸润性膀胱癌保留膀胱治疗的现状及进展［J］．国际泌尿系统杂志，2014，34(2):253－256．

［10］褚校涵，郝 斌，许长宝，等．浸润性膀胱癌采用保留膀胱综合治疗的疗效评价［J］．实用医学杂志，2011，27(24):4437－4439．