急腹症误诊误治120例教训分析

袁吉贵164300红色边疆农场医院（黑龙江黑河市）

急腹症误诊误治120例教训分析

袁吉贵
164300红色边疆农场医院（黑龙江黑河市）

急腹症起病急、病情重、发展快，如不及时作出正确的诊断、进行恰当的处理，常危及生命。本文对120例误诊误治病例进行分析和总结。

急腹症；误诊；误治；分析

急腹症是临床外科常见病、多发病，因起病急、病情重、发展快，如不及时作出正确诊断，进行恰当的处理，常危及生命。笔者总结了本院1994-2013年收冶的各类急腹症730例，对其中120例误诊误治的教训分析如下。

临床资料

按手术前和手术后诊断符合情况统计手术730例，其中误诊120例，误诊率16％。男78例，女42例，年龄5～78岁，平均46岁。误诊病种12种，其中化脓性阑尾炎穿孔误诊为肠梗阻14例，误诊为溃疡病穿孔8例；胃、十二指肠溃疡穿孔误诊为化脓性阑尾炎12例，误诊为胰腺炎4例；右侧化脓性输卵管炎误诊为阑尾炎14例；外伤性肠穿孔误诊为腹部挫伤内出血12例；肠粘连误诊为阑尾炎11例；急性肠系膜淋巴结炎误诊为肠梗阻10例；重型胰腺炎误诊为溃疡病穿孔10例；嵌顿或绞窄疝误诊为腹股沟脓肿10例；肠坏死误诊为肠穿孔7例；卵巢囊肿误诊为阑尾炎4例；胃癌误诊为胃、十二指肠溃疡出血3例；游走肾误诊为腹腔脓肿1例。

误诊原因分析

病史询问不详，查体不认真：如一女患者，因主诉下腹疼痛，右下腹压痛，诊断为阑尾炎而手术，术中见阑尾正常，而探查附件时发现右侧卵巢囊肿大如鹅卵、蒂扭转。因此询问病史需要详尽，查体应全面而细致，对任何一个急腹症患者，都要做到详细问诊，再作查体。

未做必要的辅助捡查：如腹部外伤引起的肠穿孔，未作腹透及腹穿，误诊为腹部挫伤内出血；重型胰腺炎，未作血尿淀粉酶测定，误诊为胃、十二指肠溃疡穿孔。诊断性腹穿已被公认是一种诊断疑难急腹症的有价值的方法。因此，我们采用8号针头，进出腹腔速度慢，边进边吸，随后边退边吸，往往进针时抽不出液体，退针时才抽到。

病情危重，就诊较晚：农村患者往往患病数天以上，实在支撑不住才入院。由于就诊较晚，常合并腹膜炎，使原发病体征被掩盖。此外，本地患者有用止痛药嗜好，常使病情被掩盖而加重，给诊断带来困难。如，患者男，68岁，腹痛5 d，呕吐、腹胀，停止排气、排便1 d入院。查体：体温37.4℃，肺肝界不清，无肠型，全腹膨隆，反跳痛及肌紧张明显，肠鸣音活跃，闻及气过水声。腹透膈下无游离气体，肠管积气，未见液平面。诊断：肠梗阻；渗出性腹膜炎。保守治疗10 h后，肠鸣音听不清而改手术探查。术后诊断：化脓性阑尾炎穿孔；腹膜炎；肠管水肿充血。

老年机体反应性低，有时自觉症状和局部体征不典型。病情较重，常与临床表现不符合。完全性肠梗阻可没有明显的腹痛、呕吐及肠蠕动增强。绞窄性肠梗阻、肠坏死、穿孔引起的腹膜炎可没有明显的腹膜刺激征。笔者曾多次遇到这种病例，并经手术证实。

急腹症治疗中的失误及其防范

临床上约1/3的急腹症患者虽经仔细观察和周密分析，仍难以明确病变性质，又不能排除确有某种严重情况存在而须及时处理，则剖腹探查实属必须的确诊和治疗手段[1]。但是，如果掌握不好，也易发生错误，笔者对手术治疗教训分析如下。

掌握剖腹探查的指征和时机不当：我们在治疗中有时忽略对急腹症患者内环境紊乱的纠正，匆忙实施手术，以致病变虽获治疗而患者却死亡的教训。但相反，有些腹内严重病变未能及时诊治，全身性严重病理生理改变就不能改善。故必须快速纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，同时立即剖腹探查行针对性治疗手术。因此，在基层医院要严格遵守手术指征：①有明显腹膜刺激征；②腹腔有游离气体和（或）移动性浊音；③腹腔诊断性穿刺获脓性、血性液体或不凝全血；④腹内可扪到明确包块；⑤局部或全身病情恶化而未发现腹腔以外严重病变。对下列情况患者，应严密观察：病程较复杂或变化较快未能确诊，需进行术前准备且病情许可的患者；因病情严重导致多脏器功能衰竭的患者应在术前加强支持疗法，创造手术条件。

剖腹探查术中的失误：①切口选择不当：笔者曾遇一胃溃疡并穿孔误诊为化脓性阑尾炎穿孔患者，行阑尾切口（右下腹斜切口），结果操作困难。故切口要尽量靠近病变部位，即腹病开始之处、腹肌紧张及病痛最显著之处、扪及触痛性包块处等。纯属探查性质则做右侧经腹直肌切口，便于上、下延长或加增横切口。②探查不全面：术中应观察分析，按序进行检查，如果发现的病变不能解释临床症状，应全面而有序地检查，既不遗漏病变，亦不作无谓的重复，及时发现所有存在的病变，按轻重缓急予以处理。③切口缝合不当，不可千篇一律对合缝合切口。弥漫性腹膜炎患者，应根据引流是否彻底，腹膜用羊肠线缝合，伤口彻底冲洗后，其他各层或采取Ⅰ期缝合，皮下放置橡皮管引流，或采取延期缝合。一般情况较差、愈合能力差或有伤口裂开可能的患者，应行腹膜外全层减张缝合，术后腹部用多头腹带保护。

忽视术后处理：手术结束不等于抢救已完成，不能忽视术后继续加强治疗观察以防病情再度恶化。笔者遇一胃溃疡穿孔患者，术后48 h胃肠减压不畅，拨管后患者又进食，导致穿孔再度破裂，患者需行二次手术，教训沉痛。

[1]林新山.54例急腹症误诊原因分析[J].广西医学，2009，（3）：416-417.

表1 育龄妇女不同阶段盆底肌功能情况[例（％）]

表2 平产与剖宫产盆底肌自行恢复的情况[例（％）]

参考文献

[1]王秀，张顺仓，贺清文.盆底功能障碍性疾病的研究进展[J].中华现代妇产科学杂志，2010，1（7）：23-28.

[2]马乐，王雪影.中国女性盆底功能障碍性疾病的诊治进展[J].中国生育健康杂志，2010，8（21）：55-56.

[3]郎景和，朱兰.女性盆底功能障碍的手术治疗评价[J].中国实用妇科与产科杂志，2005，21（4）：204-205.

Lessons analysis of 120 cases with acute abdominal disease misdiagnosis and mistreatment

Yuan Jigui
The Hospital of Red Frontier Farm（Heihe City，Heilongjiang Province）164300

Acute abdominal disease had acute onset，serious illness and quick development，which was often life-threatening if correct diagnosis was made in time and properly handle was made.In this paper，120 cases with acute abdominal disease misdiagnosis and mistreatment were analyzed and summarized.

Acute abdominal disease；Misdiagnosis；Mistreatment；Analysis

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.102