老年重症急性肾衰竭患者不同肾脏替代治疗时间的预后差异

老年重症急性肾衰竭患者不同肾脏替代治疗时间的预后差异

沈建松徐敏唐炯宫壮

(盐城市第一人民医院肾内科，江苏盐城224006)

摘要〔〕目的探讨不同肾脏替代治疗时间对老年重症急性肾衰竭(ARF)患者预后的影响及死亡危险因素。方法117例老年重症ARF患者，根据连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组和长时组，比较两组患者肾脏替代治疗前后存活率、生理生化指标、肾功能指标、APACHEⅡ评分等的差异。结果老年重症ARF患者接受肾脏替代治疗后存活率为46.15%，短时组的存活率为50.00%，与长时组(49.06%)差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗前后血pH值、K+差异均有统计学意义(均P<0.05)，而Na+、HR、MAP差异均无统计学意义(均P>0.05)；两组患者治疗后尿素氮(BUN)、肌酐(SCr)均明显降低(均P<0.05)，但短时组和长时组BUN变化值、SCr变化值比较差异无统计学意义(均P>0.05)；两组治疗结束后APACHEⅡ评分较治疗前降低，长时组差异有统计学意义(P<0.05)；经Cox回归分析，慢性肾脏病史(RR=2.642)、糖尿病(RR=1.939)和肾外器官衰竭数(RR=2.152)是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。结论肾脏替代治疗老年重症ARF患者死亡率较高；短时间CRRT和长时间CRRT对于老年重症ARF患者预后的影响不大；慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素。

关键词〔〕肾脏替代疗法；急性肾衰竭

中图分类号〔〕R692.3〔

第一作者：沈建松(1974-)，男，副主任医师，主要从事血液净化、难治性肾病、继发性肾脏疾病、肾脏病理研究。

急性肾衰竭(ARF)是临床常见的危重急症，预后较差，死亡率较高〔1，2〕。连续性肾脏替代疗法用于治疗重症ARF〔3〕，显著抬高了ARF的治疗效果，但对其方式和合适的治疗时间还存在争议。本研究拟评价连续性肾脏替代治疗老年重症ARF患者不同治疗时间对预后的影响。

1对象和方法

1.1对象选取本院2010年1月至2014年3月收治的60岁以上重症ARF患者117例，男67例(57.26%)，女50例(42.74%)，年龄60～89〔平均(73.54±8.67)〕岁。根据平均单次连续性肾脏替代治疗(CRRT)时间分为短时组(6～12 h)和长时组(>12 h)。两组除性别差异有统计学意义(P<0.05)，年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压、实验室理化指标、肾功能、肾外器官衰竭数等差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

项目短时组(n=64)长时组(n=53)年龄(岁)73.84±7.3573.62±6.78男性〔n(%)〕35(56.72)23(43.28)1)慢性肾病〔n(%)〕7(10.94)6(11.32)糖尿病〔n(%)〕11(17.18)9(16.98)高血压〔n(%)〕19(29.69)17(32.07)SCr(μmol/L)84.75±25.1890.13±47.05HR(次/min)97.86±22.3398.21±20.15MAP(mmHg)88.27±23.8585.12±24.63实验室检查 pH7.36±0.097.36±0.08 PaCO2(mmHg)38.01±10.6438.24±9.56 HCO-3(mmol/L)19.72±4.9520.23±5.51 K+(mmol/L)4.33±0.964.57±0.83 Scr(μmol/L)491.73±279.67482.56±274.18 BUN(mmol/L)25.31±13.0725.78±14.22 24h尿量(ml)325.82±361.27338.23±323.55GFR(ml·min-1·1.73m-2)26.18±6.5325.64±7.12全身炎症反应综合征〔n(%)〕49(76.56)43(81.13)APACHEⅡ评分(x±s,分)19.46±8.2320.68±7.92单次治疗时间(x±s,h)9.27±1.7521.36±4.781)置换液量(ml·kg-1·h-1)39.52±11.7742.95±13.8治疗次数〔M(QR),次〕3(2,5)2(1,4)肾外器官衰竭数目〔n(%)〕 0个17(26.56)11(20.75) 1个12(18.75)14(26.42) 2个19(29.69)12(22.64) 3个11(17.19)10(18.87) 4个5(7.81)6(11.32)

与短时组比较：1)P<0.05

1.2纳入标准和排除标准纳入标准：年龄≥60岁；ARF，同时存在以下任一情况，肌酐(SCr)≥530 μmol/L，无尿或少尿

2 d，电解质、酸碱平衡严重紊乱，利尿剂无效、水负荷过多，机体呈高分解代谢、全身炎症反应综合征、脓毒症，患者疾病危重需行床边肾脏替代治疗；单次肾脏替代治疗>6 h。

排除标准；ARF合并慢性恶病质或晚期恶性肿瘤；以往由于急、慢性肾衰竭接受过肾脏替代治疗者；肾移植后ARF；由于梗阻性肾病导致的ARF。

1.3肾脏替代治疗方法采用CRRT，所有患者均采用中心静脉(包括股静脉、颈内静脉和锁骨下静脉)穿刺留置导管；入选患者单次治疗时间为6～36 h，血流量100～180 ml/h，滤器为生物相容性膜(聚砜膜和AN69)；置换液按Prot配方配制，置换液流量为35～60 ml· kg-1·h-1；采用枸橼酸、普通肝素、低分子肝素体外抗凝。

1.4观察指标记录患者一般资料：年龄、性别、身高、体重、疾病史、基础SCr值；治疗过程中透析时间、透析剂量、SCr、尿素氮(BUN)及 APACHEⅡ评分；治疗后患者存活情况。

1.5统计学方法采用SPSS18.0软件，定性资料组间比较采用χ2检验，定量资料组间比较采用t检验和秩和检验。

2结果

2.1两组患者预后情况117例患者接受肾脏替代治疗后，存活54例(46.15%)，死亡59例(50.43%)，因各种原因放弃治疗自动出院4例(3.42%)。其中，短时组存活32例(50.00%)，长时组存活26例(49.06%)，两组存活率差异无统计学意义(P>0.05)。

CRRT开始时肾外衰竭器官数越多，患者的病死率越高：肾外衰竭器官数为0的28例患者中，死亡9例(32.14%)；肾外衰竭器官数为1的26例患者中，死亡12例(46.15%)；肾外衰竭器官数为2的31例患者中，死亡19例(61.29%)；肾外衰竭器官数为3的21例患者中，死亡19例(90.48%)；肾外衰竭器官数为4的11例患者中，死亡11例(100.00%)，差异有统计学意义(χ2=8.13，P=0.00)。

组别n时间pHHCO-3(mmol/L)K+(mmol/L)Na+(mmol/L)HR(次/min)MAP(mmHg)BUN(mmol/L)SCr(μmol/L)APACHEⅡ短时组64治疗前7.36±0.0919.72±4.954.33±0.96135.09±7.1297.86±22.3188.27±23.8525.31±13.07491.73±279.6719.46±8.23治疗后7.44±0.071)23.63±4.671)4.02±1.121)135.94±5.2196.54±20.1384.14±19.6218.71±13.151)382.71±163.421)17.04±8.56长时组53治疗前7.36±0.0820.23±5.514.57±0.83135.83±6.1598.21±20.1585.12±24.6325.78±14.22482.56±274.1820.68±7.96治疗后7.43±0.061)24.14±3.371)4.01±0.951)135.67±4.4893.27±19.9285.52±21.3120.23±10.241)346.54±127.691)17.13±8.331)

与治疗前比较：1)P<0.05

2.3患者死亡的危险因素分析将患者性别、年龄、慢性肾脏病史、糖尿病史、高血压史、治疗前HR、治疗前MAP、治疗前BUN、肾外器官衰竭数、发生ARF至开始透析治疗时间、治疗时间等变量拟合Cox模型并采用逐步回归进行变量筛选，Cox回归分析发现，慢性肾脏病史、糖尿病和肾外器官衰竭数是影响患者预后的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3Cox回归分析重症ARF患者死亡危险因素

变量β值SxWaldχ2值P值RR值95%CI慢性肾病史1.6540.33218.3210.0002.6421.127～5.136糖尿病史1.0230.4506.5420.0181.9391.016～4.842肾外器官病变数目0.5460.5174.5160.0312.1521.324～6.715

3讨论

ARF是临床上常见的危重疾病，发生率占住院患者的2%～5%，占肾脏科住院患者的13.3%，在ICU发生率更高，可达到41.3%〔4〕，患者死亡率较高，尤其老年患者。本研究中，患者的死亡率与国内外报道接近〔5～7〕。

重症ARF患者需要透析治疗，尤其需要肾脏替代疗法治疗。肾脏替代疗法治疗的目标是清除机体毒素、纠正酸碱平衡失调和代谢异常、维持机体血流动力学稳定、保持体液容量平衡、补充机体所需营养物质、保证药物的应用，避免肾脏进一步损害〔8〕。在肾脏替代疗法治疗过程中，治疗时间也是治疗的关键。本研究结果说明，肾脏替代疗法的治疗时间对纠正酸碱平衡失调、SCr和BUN的清除效果相当，而且患者的死亡率与肾外器官衰竭的数目有关。有研究表明〔9，10〕，ARF危重患者往往存在多器官衰竭(MOF)，而MOF的病死率高达60%，4个器官以上的功能衰竭死亡率几乎100%；多器官障碍综合征患者中，患者有基础疾病、3个以上器官衰竭，且衰竭器官为心、脑、肺、肾者病死率极高。以上研究结果与本研究结果相似。同时，本研究也表明，肾外器官衰竭数目是导致老年重症ARF患者死亡的独立危险因素，死亡率随器官衰竭数目的增加而升高。此外，合并慢性肾脏病和糖尿病也是重症ARF死亡的独立危险因素。

4参考文献

1刘文英，莫颖，张蕾.连续性血液净化治疗老年重症急性肾衰竭〔J〕.中国中西医结合肾病杂志，2011；12(6)：529-30.

2孙治平，叶红，汤兵，等.连续性肾脏替代治疗时机对老年急性肾损伤患者预后的影响〔J〕.实用老年医学，2013；27(11)：914-6.

3张凌，杨莹莹，付平.连续性肾脏替治疗急性肾损伤的时机模式及剂量〔J〕.中国实用内科杂志，2011；31(4)：301-3.

4Hunter JP，Hosgood SA，Patel M，etal.Effects of hydrogen sulphide in an experimental model of renal ischemia-reperfusion injury〔J〕.Br J Surg，2012；99(12)：1665-71.

5朱铭力，倪兆慧，顾勇，等.肾脏替代治疗时间对重症急性肾衰竭患者预后的影响〔J〕.中国危重病急救医学，2011；23(7)：421-3.

6王齐国，徐测梁，居来提·阿布都克热木.老年重症急性肾衰竭患者预后相关危险因素〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(10)：5008-10.

7Lina RL，Elseviers MM，van der Niepen P，etal.Interminent versus continuous renal replacement therapy for acute kidney injury patients admitted to the intensive care unit：results of a randomized clinical trial〔J〕.Nephrol Dial Transplant，2009；24：512-8.

8王宁，陈海平，李玓嬗.老年住院患者急性肾损伤病因及预后相关因素分析〔J〕.实用老年医学，2012；26(1)：59-63.

9张波，文莉，傅祖红.连续肾脏替代治疗肾移植术后肺部感染的临床观察〔J〕.实用医学杂志，2012；29(22)：3664-6.

10何新飙，赵伟，闰素英.持续性肾脏替代治疗在脓毒症诱发多脏器功能失常综合征患者中的应用价值〔J〕.中华急诊医学杂志，2011；20(6)：600-2.

〔2014-03-29修回〕

(编辑徐杰)