机械通气、液体治疗策略对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

机械通气、液体治疗策略对老年急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响

郑富霞

(河南省中医院肺病科,河南郑州450000)

摘要〔〕目的探讨机械通气(MV)和不同液体限制两种治疗策略对老年急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者预后的影响。方法ARDS患者115例，男77例，女38例，依据有无MV分成MV组和非MV两组。依据有无液体限制性策略分为液体控制组和非液体控制组。比较预后(包括28 d生存率、医疗费用、ICU的滞留时间、MV时间以及平均住院时间等)。结果MV组ICU滞留时间(t=3.089，P<0.01)、住院费用(t=4.146，P<0.01)均显著高于非MV组，而生存率低于非MV组(χ2=4.391，P=0.036)；液体控制组MV时间(t=3.761，P<0.01)、住院费用(t=3.160，P<0.01)均显著低于非液体控制组，而生存率则高于非液体控制组(χ2 =5.803，P=0.016)。结论MV与否、不同的液体治疗策略对老年ARDS患者的预后有显著影响。

关键词〔〕急性呼吸窘迫综合征(ARDS)；机械通气(MV)；液体治疗

中图分类号〔〕R563.8〔

基金项目：河南省医学科技攻关项目(200803048)；河南省卫生厅普通攻关项目(200703021)

第一作者：郑富霞(1974-)，女，主治医师，硕士，主要从事呼吸系统研究。

急性呼吸道窘迫综合征(ARDS)是在烧伤、创伤、休克以及严重感染等疾病期间，肺泡的上皮细胞和肺毛细血管的内皮细胞发生弥漫性损伤，引发急性呼吸衰竭或不全〔1〕。我国ADRS患者的预后尚未得到有效的改善，致死率相当高〔2〕。而ARDS的发病机制目前尚未明确，特别是在治疗严重的ARDS方面无有效治疗手段〔3〕。本研究旨在探讨机械通气(MV)和不同液体限制这两种治疗策略对ARDS患者预后的影响。

1资料与方法

1.1研究对象回顾性分析2010年2月至2013年11月我院ARDS患者115例的临床资料。男77例，女38例。年龄(66.1±7.6)岁，体质指数(BMI)(21.5±2.2)kg/m2，空腹血糖(5.29±0.29)mmol/L，发病诱因肺部感染36例、休克21例、急性胰腺炎20例、手术8例、脓毒症7例、其他原因23例。疾病程度轻度26例、中度70例、重度19例。急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分(23.1±7.8)分。机械通气55例，液体控制67例。入选标准：年龄18～75周岁，不限性别；符合2011年欧洲重症医学学会柏林会议提出的ARDS柏林新定义〔4〕。排除标准：入院时间<48 h的患者。

1.2研究方法依据有无MV分成MV组和非MV两组。依据有无液体限制性策略分为液体控制组和非液体控制组。入选液体控制组标准：出现ARDS后7 d内，液体入、出量差值至多为4 000 ml，其中液体可以是晶体液，也可以是胶体液；出量对不显性失水不计；界定非限制性策略组标准：发生ARDS后7 d内，液体入、出量差值至少为4 000 ml，其中液体同样可以是晶体液，也可以是胶体液；出量对不显性失水不计。预后观察指标主要包括：28 d生存率、医疗费用、ICU的滞留时间、MV时间以及平均住院时间。

1.3统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验和χ2检验。

2结果

2.1MV对预后影响MV组ICU滞留时间(P<0.01)、住院费用(P<0.01)均显著高于非MV组，而生存率低于非MV组(P=0.036)。见表1。

指标MV组(n=55)非MV组(n=60)t/χ2值P值ICU滞留时间(d)11.4±9.27.3±4.43.089<0.01总住院时间(d)22.7±15.418.6±14.61.4650.15住院费用(万元)7.4±4.54.4±3.24.146<0.01生存(n)28424.3910.036

2.2液体控制策略对预后影响液体控制组MV时间(P<0.01)、住院费用(P<0.01)均显著低于非液体控制组，而生存率则高于非液体控制组(P=0.016)。见表2。

指标液体控制组(n=67)非液体控制组(n=48)t/χ2值P值MV时间(d)3.3±2.15.5±4.13.761<0.01ICU滞留时间(d)7.0±6.28.8±7.41.4150.16总住院时间(d)21.2±19.719.6±13.40.4870.63住院费用(万元)5.1±4.58.4±6.73.160<0.01生存(n)47235.8030.016

3讨论

ARDS由于肺泡膜遭破坏、肺毛细血管被损害，致使肺通透性上升、肺容积显著降低、大量肺泡陷闭、通气和血流的比例失调及严重低氧血症〔5〕。这些生理、病理特征决定了MV是救治ARDS患者的一种重要方法。MV借助呼吸机构建气道口和肺泡间的压力差，致使肺泡通气动力的形成〔6〕，同时提供各种氧浓度，使通气量增加，将难治性缺氧纠正，对肺泡萎缩的情况进行防治，抵制肺水肿，降低自主呼吸做功率，预防呼吸机疲劳〔7〕。

ARDS的典型特征为高通透性的肺泡水肿和肺间质，即血管外肺水的增多。肺水肿的程度与其预后表现呈正相关。有效血容量过多会使肺水肿加重，不足又会使休克和低血压症状加重〔8〕。故有效管理ARDS患者体内的液体应当考虑上述两者间的平衡，而液体限制策略，其目标是维持充足的组织灌注和改善氧合。随着液体管理对ARDS/急性肺损伤(ALI)的对照、随机研究，重症医学界已经开始普遍认知液体限制策略的必要性和重要性〔9〕。

本实验提示液体限制可以有效改善氧合，减少MV时间，而不会使多器官功能障碍综合征(MODS)发生率增加。在平均住院时间和住ICU时间无显著差异，考虑与ARDS原发病的差异以及样本较小相关〔10〕。

4参考文献

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10Kipping V,Weber-Carstens S,Lojewski C,etal.Prone position during ECMO is safe and improves oxygenation〔J〕.Int J Artif Organs,2013;36(11):821-32.

〔2013-09-25修回〕

(编辑冯超)