微视野与视诱发电位在黄斑病变中的法医学应用

周姝，刘冬梅，彭书雅，孙婧，刘瑞珏，夏文涛

（1.复旦大学上海医学院法医学系，上海 200032；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.苏州大学医学部法医学系，江苏苏州 215123；4.华东政法大学研究生教育学院，上海 200042）

微视野与视诱发电位在黄斑病变中的法医学应用

周姝1，2，刘冬梅2，3，彭书雅1，3，孙婧1，4，刘瑞珏1，夏文涛1

（1.复旦大学上海医学院法医学系，上海 200032；2.司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063；3.苏州大学医学部法医学系，江苏苏州 215123；4.华东政法大学研究生教育学院，上海 200042）

目的研究微视野仪与视诱发电位检测结果与最佳矫正视力的相关性，探索检测眼底黄斑病变者最佳矫正视力的途径。方法对62例黄斑病变者（黄斑病变组，62眼）及18例健康志愿者（对照组，36眼）进行最佳矫正视力、微视野仪及视诱发电位的检测。结果（1）微视野仪检测示黄斑病变组视网膜平均敏感度、固视百分率均低于对照组，置信椭圆面积均大于对照组；视诱发电位检测示0.5周期/度（circle per degree，cpd）及2cpd P100波振幅较对照组降低，潜伏期延长（P〈0.05）。（2）黄斑病变组最佳矫正视力与其视网膜平均敏感度、置信椭圆面积及黄斑中心2°、4°固视百分率之间呈正相关性（P〈0.05）。视网膜平均敏感度与P100波的振幅呈线性相关（P〈0.05）。（3）多元线性回归方程为y=0.053x1+0.008x3+3.897（y为最佳矫正视力，x1、x3分别为视网膜平均敏感度与2cpd P100波振幅）。结论联合使用微视野仪与视诱发电位有助于判断黄斑区视网膜病变患者的客观最佳矫正视力。

法医学；诱发电位，视觉；黄斑；微视野

眼底黄斑病变在临床上并不少见，在法医临床司法鉴定实践中也时有遇到原有黄斑病变或黄斑区陈旧性损伤的眼外伤者。黄斑病变可在一定程度上影响患眼的最佳矫正视力，在外伤的作用下很可能互相混淆从而干扰鉴定，因此有必要研究黄斑病变眼的视功能变化特征，为法医学鉴定提供基础数据。微视野仪作为眼底细微区域，尤其是黄斑区功能的检测设备，可有效地评估视网膜的功能。视诱发电位则是目前公认的可以客观评价受检眼视力水平的电生理手段。研究微视野及视诱发电位检查结果与黄斑病变眼视力水平的相关性，探索联合运用的价值，对于客观、准确地评价此类病变者的视功能有一定的积极意义。

1 对象与方法

1.1 对象

对62例单眼眼底黄斑病变的志愿者（黄斑病变组，男31例，女31例，平均年龄45.1岁，62眼）及18例健康志愿者（对照组，男9例，女9例，平均年龄35.6岁，36眼）进行双眼最佳矫正视力、微视野仪及视诱发电位的检测。黄斑病变组中：黄斑瘢痕3例，黄斑裂孔7例，黄斑前膜17例，黄斑萎缩2例，黄斑水肿4例，黄斑区光感受器内外节层不连续4例，中心性浆液性脉络膜视网膜病变2例，其余23例为其他原因所致的黄斑区视网膜病变。

黄斑病变组纳入条件：（1）除眼底黄斑病变外无其他视网膜、视神经病变；（2）无或仅有轻度白内障；（3）不伴有足以引起眼部病变的全身性疾病；（4）未行屈光手术或者其他眼病手术治疗者。

对照组纳入条件：（1）屈光度数±3.0D以内，无视野缺损；（2）无眼底视网膜病变；（3）无明显影响视力的屈光间质改变；（4）无足以引起眼部病变的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等；（5）未行屈光手术或者其他眼病手术治疗者。

全部志愿者对于眼科检查表示知情同意。

1.2 方法

1.2.1 最佳矫正视力的测量

受检眼验光后，通过插片矫正，采用投影仪视力表测量受检眼的最佳矫正视力，受检眼距视力表5m。按照《视觉功能障碍法医学鉴定指南》（SF/Z JD 0103004-2011）的规定，要求受检者指出“E”字视标的缺口方向，结果经换算记录为对数视力。

1.2.2 微视野的检测

采用MP-1型微视野仪（意大利Nidek公司），检测前嘱受检者暗适应10min。受检者下颌置于颏架，要求受检眼注视直径为2°的十字固视点30s完成固视检测。检测时背景亮度应设置为1.27cd/m2（=4asb）；通过眼球自动追踪系统检测眼底的微小移动，记录注视过程中眼球运动轨迹、垂直与水平方向的位移，最终定量分析固视稳定性。微视野可检测黄斑中心12°范围的视网膜平均敏感度，光标大小采用GoldmannⅢ号视标，最大亮度为127cd/m2，最小亮度为1.27cd/m2，光标持续时间200ms；记录视网膜平均敏感度，黄斑中心2°、4°固视百分率及68.2%、95.4%、99.6%置信椭圆面积。

1.2.3 视诱发电位的检测

采用棋盘格图形翻转视诱发电位（德国Roland公司），21英寸的高分辨刺激屏。受检者双眼距刺激屏1m，双眼与刺激屏中线持平。运用黑白棋盘格图形翻转刺激，时间频率为10Hz，放大器带宽为2.0～30Hz。扫描空间频率为0.5周期/度（circle per degree，cpd）及2cpd，对应视角为1度及15分。采用金箔电极进行记录，记录电极位于枕骨粗隆上方2cm处，参考电极位于前额正中，地电极位于一侧乳突处，电极间阻抗≤5kΩ。记录不同视角空间频率下测得的P100波振幅及潜伏期。

1.3 统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件对实验数据进行均值及Pearson相关性分析，采用Mann-Whitney U检验对微视野的检测结果进行组间比较，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 最佳矫正视力

经视力表投影仪检测，黄斑病变组受检眼最佳矫正视力为3.7～5.2（相当于小数视力0.05～1.5），均值为4.54±0.37。36例正常志愿者的最佳矫正视力为4.9～5.2（相当于小数视力0.8～1.5），均值为5.01±0.08。

2.2 微视野检测结果

黄斑病变组与对照组的微视野检查结果如表1所示。黄斑病变组视网膜平均敏感度、2°及4°固视百分率值均低于对照组（P〈0.05）。黄斑病变组68.2%、95.4%、99.6%置信椭圆面积则均大于对照组（P〈0.05）。

黄斑病变组中，受检眼的最佳矫正视力分别与视网膜平均敏感度、2°固视百分率、4°固视百分率、置信椭圆面积的相关性如表2所示，P值均小于0.05。其中，最佳矫正视力与视网膜平均敏感度的Pearson相关系数为0.686，提示最佳矫正视力与微视野检查结果呈现中度正相关。线性回归模型的P值为0.000，提示最佳矫正视力（y）与视网膜平均敏感度（x1）呈线性相关，一元回归方程为y=0.057x1+3.895。

表1 黄斑病变组与对照组的微视野检测结果比较（±s）

表1 黄斑病变组与对照组的微视野检测结果比较（±s）

注：1）与对照组相比，P〈0.05

组别视网膜平均敏感度/dB 2°固视百分率/ % 4°固视百分率/ % 68.2%置信椭圆面积95.4%置信椭圆面积99.6%置信椭圆面积黄斑病变（n=62）11.39±4.431）88.05±20.441）97.05±6.341）1.32±2.261）3.54±6.071）6.32±10.831）对照（n=36）17.58±3.0298.78±2.8599.81±0.860.19±0.210.51±0.570.91±1.01

表2 黄斑病变组最佳矫正视力与微视野检测指标的相关性

2.3 视诱发电位检测结果

黄斑病变组与对照组视诱发电位检测结果如表3所示。0.5cpd及2cpd空间频率下的P100波潜伏期较对照组延长，P100波振幅则较对照组降低（P〈0.05）。

黄斑病变组中，最佳矫正视力与0.5cpd及2cpd空间频率下的P100波振幅呈正相关，Pearson相关系数分别为0.370及0.461。建立最佳矫正视力（y）与0.5 cpd（x2）、2 cpd（x3）空间频率下P100波振幅的线性回归模型：y=0.032 x2+4.285，y=0.023 x3+4.294，P值分别为0.003与0.000。

2.4 多元线性回归

视网膜平均敏感度、0.5cpd P100波振幅、2cpd P100波振幅作为自变量（分别为x1、x2、x3），以最佳矫正视力作为因变量（y），进行多元线性回归分析，结果见表4，从方差分析表（ANOVA）知：F＝72.581，P＝0.000，拟合的回归方程有统计学意义。方程中含有x1及x3两个变量，据此写出回归方程y=0.053x1+0.008x3+3.897。

表3 黄斑病变组与对照组的视诱发电位（P100波）检测结果比较 （±s）

表3 黄斑病变组与对照组的视诱发电位（P100波）检测结果比较 （±s）

注：1）与对照组相比，P〈0.05

黄斑病变（n=62）107.76±15.221）8.04±4.241）117.69±13.451）10.61±7.241）对照（n=36）102.86±5.9810.93±4.17111.83±7.7813.56±5.61潜伏期/ms振幅/μV潜伏期/ms振幅/μV组别0.5cpd2cpd

表4 多元线性回归系数及检验结果

3 讨论

法医临床学鉴定实践中，存在原有眼底黄斑区病变或陈旧损伤的眼外伤者，其病变对视功能影响的准确评估，直接关系到对被鉴定人外伤与最终视功能损害关系的分析、判定，具有重要的法医学意义。

客观最佳矫正视力作为一项评价被鉴定人视功能的重要指标，目前临床上及司法鉴定实践中已有视觉电生理等检测手段。本研究采用的视诱发电位是给予视网膜视觉刺激后在大脑皮层枕区所记录到的电位，是目前公认的客观、无创的检测方法。而微视野仪作为一种新型的视野计，可以用于黄斑中心45°范围内的视网膜光敏感度、固视性质和固视稳定性的检测[1]，对视网膜后极部、黄斑中心凹区域的功能进行更为细致、深入的评估。目前已有报道使用微视野仪预估视敏度[2]，可以作为评估最佳矫正视力的辅助手段。

黄斑中心2°、4°范围固视百分率是指固视检查中，固视点分别在黄斑中心2°、4°范围内的百分率，该值反映了受检眼的固视稳定性。本研究中黄斑病变组最佳矫正视力、视网膜平均敏感度、2°固视百分率、4°固视百分率及P100波振幅较对照组均有所降低，说明黄斑病变不仅影响视敏度，同样对固视稳定性有所影响。黄斑病变组的置信椭圆面积均大于对照组，充分说明黄斑病变者的固视稳定性相对较差。Morales等[3]对41名志愿者进行固视稳定性检查，认为固视稳定性欠佳易导致视力下降。

黄斑病变组中，视网膜平均敏感度与最佳矫正视力呈线性相关，相关系数为0.686。国外研究表明，视力与视网膜光敏感度之间具有良好的相关性[4]，屈光不正容易引起视网膜光敏感度的下降[5]。Dickmann等[6]对斜视性弱视及屈光性弱视共30例进行了微视野检查，发现对弱视眼而言，光敏感度总体下降。国内研究[7]表明，各微视野检测指标与视敏度有较明显的正相关，因此微视野仪在评估视功能方面具有良好的研究价值。

黄斑疾病与感光细胞和双极细胞的损伤有关，造成视觉信号传输的光感受器视网膜神经节细胞的损害[8]。因此，异常的视觉皮层电生理反应可以被用作检测黄斑疾病的敏感指标。本研究结果表明，黄斑病变组P100波振幅、潜伏期较对照组有明显差异，可见视诱发电位能敏感地检测出黄斑疾病中心视力的下降。P100波的振幅还与最佳矫正视力呈线性相关，随着黄斑病变者视力的下降，其P100波振幅也随之下降。说明P100波振幅可以较好地反映黄斑病变者的中心视力情况。

多元线性回归结果提示仅视网膜平均敏感度、2cpd P100波振幅的检测结果影响最佳矫正视力。黄斑病变组在2cpd空间频率测得的P100波振幅更接近于视力表视力。理论上较高的空间频率对应于较好的视力，较低的空间频率对应于较差的视力。应用视诱发电位记录时，人类的视觉系统具有自己特有的空间频率调制特性，对不同的空间频率刺激有不同的潜伏期和振幅反应，在与该视力相应的最适空间频率刺激时，可记录到最大的视诱发电位波形振幅[8]。国内研究[9]表明，VEP的波幅随着空间频率的增大，在2.6cpd时达到最高。朱捷等[10]研究发现矫正视力大于0.3时，较高的空间频率的检测结果更接近视力表视力，与本研究结果一致。联合运用微视野与视诱发电位可以估算被鉴定人的最佳矫正视力。本研究的限制性在于眼底黄斑病变的样本量仍然有限，且疾病种类较为复杂。可以进一步增加样本量，细化黄斑病变的分类，以增加模型的准确度。模型中视网膜平均敏感度的标准系数高于2 cpd P100波振幅，视网膜平均敏感度对于视力的影响因素也相应较大。因而，当主观检查与客观检查结果不符时，可以重复检测微视野，确保主观检测结果的一致性。

总之，联合应用微视野与视觉电生理检查，是将心理物理学检查方法和电生理方法相结合，两种方法的原理不同，但联合二者的检查结果可有效评价客观视力，检查结果可相互验证并预估被鉴定人的真实最佳矫正视力，克服了以往使用单一主观或客观检查的不足，大大增加评判最佳矫正视力的准确度。微视野与多种技术的联合应用很可能成为今后评估视力障碍程度的重要依据，并为法医临床眼外伤鉴定提供一种新的思路。

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Forensic Application of Microperimetry and Visual Evoked Potential in Macular Disease

ZHOU Shu1,2,LIU Dong-mei2,3,PENG Shu-ya1,3,SUN Jing1,4,LIU Rui-jue1,XIA Wen-tao1
（1.Department of Forensic Medicine,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200030,China; 2.Shanghai Key Laboratory of Forensic Medicine,Institute of Forensic Science,Ministry of Justice,P.R.China,Shanghai 200063,China;3.Department of Forensic Medicine,Medical College of Soochow University, Suzhou 215123,China;4.Graduate School of East China University of Political Science and Law,Shanghai 200042,China）

Objective To find the correlation between real best corrected visual acuity（BCVA）and testing results of microperimetry and visual evoked potential（VEP）and to explore a new method in recording BCVA in macular disease.Methods Sixty-two patients with macular disease（macular disease group, 62 eyes）and eighteen healthy volunteers（control group,36 eyes）had BCVA,microperimetry and VEP recorded.Results（1）By microperimetry,the values of retinal mean sensitivity and fixation percentage in macular disease group were lower than that in control group.The bicurve ellipse area in macular disease group was higher than that in control group.By VEP,P100amplitude under 0.5 cpd and 2 cpd in macular disease group were significantly higher than that in control group and the latency was prolonged （P＜0.05）.（2）In macular disease group,BCVA had significant positive correlation with retinal mean sensitivity,bicurve ellipse area,macular central 2°and 4°fixation percentage,respectively（P＜0.05）.There was a significant correlation between retinal mean sensitivity and P100amplitude（P＜0.05）.（3）Multiple linear regression equation was y=0.053x1+0.008x3+3.897（y was BCVA,while x1was retinal mean sensitivity and x3was P100amplitude under 2 cpd）.Conclusion Combined use of microperimetry and VEP is useful in the assessment of BCVA in macular disease.

forensic medicine;evoked potentials,visual;macular lutea;microperymetry

DF795.1

A

10.3969/j.issn.1004-5619.2015.02.007

1004-5619（2015）02-0105-04

2015-01-23）

（本文编辑：陈捷敏）

“十二五”国家科技支撑计划项目（2012BAK16B03）；上海市法医学重点实验室资助项目（14DZ2270800）

周姝（1989—），女，江苏苏州人，硕士研究生，主要从事法医临床学研究；E-mail：outaa1＠163.com

夏文涛，男，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事法医临床学的鉴定与研究；E-mail：xiawt＠ssfjd.cn

通信作者：刘瑞珏，女，主任法医师，主要从事法医临床学的鉴定与研究；E-mail：liurj＠ssfjd.cn