癌症患者口腔黏膜炎评估的最佳实践

顾艳荭 桑燕 朱健华

（1.上海健康职业技术学院，上海200237；2.南通大学附属医院，江苏 南通226001）

本“最佳实践信息手册”的信息来源于2010-2013年发表的3篇系统评价［1-3］，这3篇系统评价中1篇是由英国Faith Gibson等人组成的团队进行，另外2篇是由英国 The Cochrane Collaboration团队撰写，分别可以从 Wolters Kluwer Health／Lippincott Williams ＆ Wilkins及 The Cochrane Library获得全文。

1 背景

口腔黏膜炎（Oral Mucositis）是癌症患者放化疗过程中常见的并发症，严重影响癌症患者的疾病发展与转归，降低患者的身心健康、生活质量，增加癌症患者的经济负担。口腔护理对癌症患者口腔黏膜炎的预防和治疗至关重要［4］，观察和记录口腔黏膜炎的症状和体征是口腔护理的重要组成部分，同时也是口腔黏膜炎防治策略的主要结局指标。结构化的口腔评估不仅有利于医护人员客观、清晰、准确、有效地观察与描述患者的口腔状况，及时、准确地识别口腔黏膜炎的症状和体征，而且能够指导医护人员对患者早期实施个性化干预措施，有效观察与评价干预措施的效果，从而降低癌症患者继发败血症、疼痛等问题的危险性。虽然已有证据支持口腔评估的有利作用，但是目前临床实践中并没有普遍应用口腔评估工具进行评估。

2 目的

本“最佳实践信息手册”旨在整合和提供口腔黏膜炎评估的最佳证据，明确和评价口腔黏膜炎评估工具类别，推荐最适宜的口腔黏膜炎评估工具应用于癌症患者护理。

3 评估工具类型

本信息手册纳入54项口腔黏膜炎评估工具研究，其中20个是单一维度量表，采用4点或5点计分法对口腔一般状况进行评分；34个是多维量表，采用单独计分法对若干不同的参数单独计分。评估内容涉及到14个元素，分别是：口唇、舌、黏膜、齿龈、牙齿、硬腭或软腭、唾液、声音、吞咽功能或吞咽困难、味觉、进食、自我照护、疼痛及口腔干燥；评估的方法有望诊、听诊、触诊，使用压舌板和尺测量溃疡大小、收集唾液分泌量和病人自我评估或报告方式。

纳入的研究涉及到以下测评工具：口腔评估指导（Oral Assessment Guide，OAG）、MacDibbs口腔评估（MacDibbs Mouth Assessment）、造血干细胞移植黏膜炎每日评估量表（Daily Mucositis Scale for HSCT）、造血干细胞移植口腔黏膜炎量表（The 20item oral mucositis index for HSCT，OMI）、口腔黏膜炎评估量表（OMAS）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、Tardieu口腔黏膜炎定量量表（Tardieu Quantitative Scale of Oral Mucositis for HSCT）、西部癌症护理 联 盟 量 表（Western Consortium for Cancer Nursing Scale，WCCNR）、世界卫生组织分级标准，放射疗法肿瘤小组评估工具（the Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）、NCICTC、Walsh口腔黏膜炎定量评分系统（Walsh Quantitative Scoring System for Oral Mucositis）。另外，还有3项病人自评工具，分别是口腔黏膜炎每日问卷（Oral Mucositis Daily Questionnaire）、患者口腔黏膜炎症状自我报告量表（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS ）及 Ohrn团队构建的患者视觉模拟自我评估量表（VASs）。

4 研究质量

Gibson等［1］的系统评价初次检索了1966-2002年的文献，筛选出410篇；第二次检索了1980-2004年的文献，筛选出391篇，经过两轮检索后最终纳入54篇。所有纳入的文献都由两名独立的研究者根据标准提取资料数据，并列表对各测评工具包含评估内容进行描述与分析。采用“苏格兰校际指南网络诊断研究改编检查表”（the SIGN Diagnostic Studies Checklist，SIGN）进行列表评价工具信度、效度的研究。

Worthington等［2］的系统评价纳入了1950-2011年的131篇关于癌症患者口腔黏膜炎预防的随机对照研究，合并后总样本量为10 514例癌症治疗患者。Clarkson等［3］的系统评价纳入了1950-2010年的32篇关于癌症患者口腔黏膜炎治疗的随机对照研究，合并后总样本量为1 505。上述2篇Cochrane系统评价中所有纳入文献的信息均由两名研究者根据The Cochrane Collaboration的手册要求独立进行方法学质量评价、资料提取与分析，达成共识；分类变量以相对危险度（RR）为效应指标，Meta分析采用固定效应模型进行统计分析。

5 研究结果

5.1 推荐使用的测量工具 无论是用于临床实践还是临床研究，口腔评估指导（OAG）是评估癌症患者口腔黏膜炎最为适宜的测评工具。该量表以口腔有无红斑、疼痛、唾液分泌、声音、吞咽困难等为评估元素，能够反应患者的临床表现与结局，在临床工作中使用简单、易行、可接受度高，对癌症患者口腔护理决策具有重要的指导作用。在内容效度方面，肿瘤专家认为OAG的8个参数能够对口腔问题进行有效评分。OAG评定者间信度良好，护士和牙医分别使用该量表对儿童患者进行评估，一致性良好（K值的范围从0.77～1.00），当评估儿童和青年人的口腔情况时，OAG能提供结构化的、严谨的、清晰的指导。因此，该量表具有良好的信效度和灵敏度，适用于儿童和成人患者。

2篇Cochrane系统评价显示［2-3］，目前有关癌症患者口腔黏膜炎测量工具应用频率最高的是WHO分级量表，其次是放射疗法肿瘤小组评估工具（Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）以及 NCI-CTC（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria）。这三种评估工具简单、方便，广泛应用于临床实践与相关研究领域，效应指标为二分变量。其中，WHO分级量表和NCI-CTC适用于所有的癌症治疗患者，具体评估内容包含主观症状（疼痛）、功能（进食类型）与客观体征（红斑、溃疡），采用5点计分法评分分级；RTOG适用于放疗患者，采用4点计分评分分级，主要针对患者的解剖体征进行评估，对功能状态未进行关注。具体OAG和WHO评估量表，见表1～3。

表1 口腔评估指导（OAG）

表2 世界卫生组织（WHO）口腔黏膜炎评估量表

表3 JBI证据推荐级别（2010版）［9］

5.2 患者自评工具 该系统评价发现有3项评估工具完全是由病人自我评分，由于患者的主观症状体验对患者的生存质量和治疗计划的耐受性具有重要影响，因此，癌症口腔黏膜炎患者自评工具的研制具有适时的意义。

5.2.1 Stiff等［5］研制的“口腔黏膜炎每日自评问卷（Oral Mucositis Daily Questionnaire） 用于评估口腔黏膜炎对造血干细胞移植患者疼痛和日常功能的影响。该问卷共6个条目，具体内容包括：（1）患者整体健康状况。（2）口咽疼痛情况。（3）疼痛对喝水、吞咽、吃饭、说话、睡眠的影响程度。（4）口腔的清洁舒适情况。（5）腹泻的严重程度。（6）腹泻的量。2008年Eliting等［5］对上述问卷进行了改良研究，增加“药物的使用情况”及“如果使用了止痛药物，写出止痛药的名称”两个条目，用于头颈部癌症放化疗患者口腔黏膜炎的结局评估［6］。以上两个问卷均24h评价一次。

5.2.2 Kushner等［7］构建了“患者口腔黏膜炎症状自我报告量表”（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS） 用于造血干细胞移植的患者。该量表采用视觉模拟评分法记录患者报告，共10个问题，具体内容包括口腔疼痛、说话受限、进食困难、食物软硬度、疼痛所致的饮水困难或受限、吞咽困难、味觉改变者，评估方法通过患者回忆上一周的口腔情况来进行报告。

5.2.3 Ohrn等［8］采用“视觉模拟评分量表”记录患者自我报告情况 该量表用于癌症放疗或化疗患者，共包含10个问题，主要包括疼痛水平、口腔干燥情况、唾液黏度、说话的能力、口腔卫生情况、吞咽困难、味觉改变、口唇和牙龈的情况以及患者自觉口腔是否清洁等内容。通常与OMI量表联合使用，每周评价。

5.3 测评工具信度、效度评价 本信息手册所纳入的54项研究中有15项是关于评估工具信度与效度的研究，6项研究报告了表面效度；8项研究报告了良好的内容效度；6项研究报告了效标关联效度，其中一项研究将西部癌症护理联盟量表（WCCNR）分别与口腔评估指导（OAG）、世界卫生组织分级标准进行比较，结果发现WCCR具有较好的聚合效度。研究者认为，WCCR评估工具能反映临床专家实践，鼓励临床医生对口腔状况进行整体评价，而不是对各条目离散得分求和；另外，有4项研究分别对口腔评估指导（Oral Assessment Guide，OAG）、Spijkervet放射性黏膜炎量表（Spijkervet Radiation Mucositis Scale）、口腔黏膜炎评估量表（OMAS）与患者口腔黏膜炎症状自我报告量表（Patient-Reported Oral Mucositis Symptom scale，PROMS）进行了结构效度分析，其中OAG、PROMS具有良好的结构效度；10项研究报告了评定者间信度，均显示了评定者之间高水平的一致性。

5.4 其他 所纳入的口腔黏膜评估工具评估元素与得分计算方法差异较大，应用范围也各有不同。其中有25个评估工具需要计算总得分，4个评估工具需要复杂的计算，1项评估工具（The 20item oral mucositis index for HSCT，OMI）采用一套复杂的分级规则划分等级，这些因素影响了评估结果的一致性与数据整合，限制了其在日常临床实践中的应用［1］。

本信息手册中有4项研究中的评估工具明确可用于儿童和青年患者，其中只有3项研究提供了信度与效度相关信息，2个研究是关于OAG，1项研究是针对OMAS，并且这些工具最初都用于成人。

有关口腔评估的适宜时间与频率、谁是最佳评估人员的信息，本信息手册没有纳入相关研究。另外，系统评价纳入的大多数研究都提示，保持良好的光线对于准确评估口腔状况非常重要。

6 对实践的启示

目前，国内外针对口腔黏膜炎防治策略的研究越来越多，而在这个过程中，信、效度较高的测量工具也显得越来越重要。3项系统评价强调无论是现有的临床实践，还是未来相关研究，口腔黏膜炎防治策略的效果评价均需要简单、方便、适宜、有效的测量工具，同时也指出目前缺乏这样的最佳测评工具，而在实际选择口腔黏膜炎评估工具时必须明确以下问题：

（1）口腔评估的目的是什么？

（2）评估的对象是谁？

（3）测量何种临床结局？如何计算得分？

（4）测量工具的质量如何？

（5）测量工具是否简便易行？

7 推荐建议

（1）口腔黏膜炎的评估需使用简便、信效度高的评估工具，但目前缺乏这样的最佳测评工具。（A级推荐）

（2）口腔评估指导（Oral Assessment Guide，OAG）是应用于儿童和成人患者口腔黏膜炎评估最为合适的测量工具，该量表具有良好的信、效度，且在儿童和成年患者中使用方便。（A级推荐）

（3）建议研究者在研究过程中使用简便、易于分级评分的口腔黏膜炎评估工具，如 WHO分级量表、放射疗法肿瘤小组评估工具（the Radiation Therapy Oncology Group instrument.，RTOG）、NCI-CTC（National Cancer Institute Common Toxicity Criteria），这有助于比较各种干预措施对癌症放化疗患者口腔黏膜炎的防治效果。（A级推荐）

推荐等级的说明 推荐建议的等级依据2006年JBI制定的证据有效性分级系统［9］：

A级推荐：强烈推荐，有益于应用。

B级推荐：中等推荐，可考虑应用。

C级推荐：不支持应用。

8 口腔黏膜炎评估流程 见图1。

图1 癌症放化疗患者口腔黏膜炎评估流程

申明

“最佳实践（Best Practice）所描述的护理程序必须仅被拥有与此领域相关的专业人员所应用。在使用信息之前必须考虑证据的适用性。尽管在编辑这份最佳实践的过程中，已非常谨慎地总结了可得到的研究结果和专家共识，但经法律许可，对任何由于使用这些证据（在合同中出现，疏忽或其它）所致的任何损失、伤害、支出、花费将不负责任。

这份最佳实践手册提供了关于这个主题的目前能获得的最佳证据，希望医疗卫生专业人士能根据他们所处的临床情景、患者的选择和临床判断，将这些证据运用到临床实践中去［10］。

［1］Gibson F，Auld E M，Gibson F，et al.A Systematic Review of Oral Assessment Instruments［J］.Cancer Nursing，2010，33（4）：E1-E19.

［2］Worthington HV，Clarkson JE，Bryan G，et al.Interventions for preventing oral mucositis for patients with cancer receiving treatment［J］.Cochrane database of systematic reviews，2013（CD0009784）.

［3］Clarkson JE，Worthington HV，Furness S，et al.Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment（Review）［J］.The Cochrane Library，2010（Issue 10）.

［4］Dorothy M.Keefe，Mark M.Schubert，Linda S.Elting et al.Updated Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Mucositis［J］.Cancer，2007，109（5）：820-831.

［5］Stiff PJ，Erder H，Bensinger WI，et al.Ralialility and validity of patient self-administered daily questionnaire to assess impact of oral mucositis（om）on pain and daliy fuctioning in patients undergoing autologous hematopoletic stem cell transplantation［J］.Bone Mamow Tran Splant.2006，37（4）：393-401.

［6］Linda S.Elting，Dorothy M.Keefe，Stephen T.Sonis et al.Patient-reported measurements of oral mucositis in head and neck cancer patients treated with radiotherapy with or without chemotherapy［J］.Cancer，2008，113（10）：2704-2713.

［7］Kushner JA，Lawrence HP，Shoval I，et al.Development and validation of a patient-reported oral mucositis symptom（PROMS）scale［J］.J Can Dent Assoc，2008，74（1）：59.

［8］Ohrn KE，Wahlin YB，Sjoden PO.Oral status during radiotherapy and chemotherapy：a descriptive study of patient experiences and the occurence of oral complictions［J］.Support Care Cancer，2001，9（4）：247-257.

［9］胡雁.循证护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2012.

［10］Pearson A，Wiechula R，Court A，Lockwood C.The JBI model of evidence-based healthcare［J］.Int J of Evid Based Healthc，2005，3（8）：207-215.