临床路径变异管理系统研究与设计

刘 博，夏 新，陈彦东，燕丹丹

临床路径变异管理系统研究与设计

刘 博，夏 新，陈彦东，燕丹丹

目的:实现当临床路径执行过程中出现变异时，通过信息化手段对变异进行有效的管理，避免医护人员随意退出路径，提高临床路径执行效率。方法:结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析，找出影响变异率高的原因，基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善。结果:变异管理系统确保临床路径体现其核心价值，使其健康持续地发展，并且最大限度地提高患者的满意度。结论:临床路径变异管理系统能对变异进行有效的干预，从而提高路径完成率和医疗服务质量。

临床路径；变异管理；变异分析；医院信息系统

0 引言

自2009年新一轮医改以来，临床路径在医院管理中的作用越来越明显，特别是在医疗质量和成本控制方面起到很大作用，但是在执行过程中也发现很多问题，如缺少有效的方法和标准来控制变异[1]。因此，要求临床路径信息系统能根据不同的患者进行动态调整，以便能够应对个体患者的不同变异情况。本文结合医院实际情况对变异率较高的原因进行分析，基于动态选路算法不断对临床路径进行改进和完善，确保临床路径体现其核心价值，使其健康而持续地发展，并且最大限度地提高患者的满意度[2]。

1 研究现状

临床路径的变异是指执行过程与标准路径有偏差，可以分为“正变异”和“负变异”。从最新的文献资料查询，根据变异来源来区分变异产生的原因主要有四大类：医护诊疗、患者及家属、疾病本身和信息系统相关[3]。临床路径系统在各家医院的实施时间并不长，卫生部下发的标准文本是一个方法学的文件，各家医疗机构需要结合其实际情况和病种治疗特色来制定自家的规范，在执行过程中由于缺少变异管理的指导标准，所以对变异的理解和管理尚未有统一的标准[4]。

目前，国内外对路径变异管理普遍采用的模式为：首先，将不同的变异进行归纳、分类；然后，根据记录情况来统计各类变异的比率；再次，从多个来源来确定主要影响因素；最后，针对发现的原因和主要因素提出改进意见，完善路径和管理制度[5]。国外的临床路径系统实施年限较长，所以对变异的分析数据来源较广，而且有连续性，同时进行对照研究，可操作性也较强。

2 系统研究与设计

2.1 总体目标

针对现有技术中没有对临床路径变异进行管理的现状，提供一种临床路径变异管理系统以及相应的临床路径变异管理设计方案。通过与现有系统的整合，将变异发生的原因进行采集，定期分析。所述临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信，并进行数据共享和业务协同[6]。

2.2 系统架构

临床路径变异管理系统分为3个部分：信息集成平台、知识库系统和临床路径管理模块。信息集成平台包括：Web Service中间件、SQL Server数据库、Windows操作系统及相关的服务器网络硬件设备；知识库系统包括：规则引擎、剖析、匹配和统计分析等服务；临床路径管理模块包括：路径制定、准入、执行、监控和评估[7]。具体的，路径执行终端将变异原因和变异结果通过医院网络传送到医院信息系统；路径监控模块对路径执行情况实时监控，记录变异情况；统计分析模块汇总变异情况，持续改进路径。系统软件架构示意图如图1所示。

图1 系统软件架构图

图2 系统网络架构图

临床路径变异管理系统软硬件基础平台及运行环境如下：体系结构：C/S结构；开发语言：Power－Builder 10.0；数据库操作系统：Sybase 15.0；网络操作系统：Microsoft Windows Server 2003；前端操作系统：Microsoft Windows XP/7；服务器：IBM X3850 X5。系统通过信息集成平台与医院其他信息系统实现数据交互，平台是基于HL7/DICOM3.0等标准，参照IHE技术框架和体系结构将各种医疗信息（影像、文字、视频、检验数据等）采用SOA技术进行松耦合集成的，无缝连接各个独立的医疗信息子系统。集成平台基于开放的架构，具有很强的可扩展性，支持自定义的适配器以连接不支持HL7标准的信息系统，从而实现医院新老系统的完整融合。

临床路径变异管理系统包括一台或多台服务器，用于对临床路径信息进行存储、分析；一个或多个操作客户端，与服务器通过网络连接，用于与服务器进行通信；一个或多个路径数据采集终端，用于采集被诊疗对象的病历数据，并将数据发送给服务器。其中，临床路径变异管理系统通过通信接口与其他信息系统相通信，并进行数据共享和业务协同。网络架构图如图2所示。

2.3 业务流程设计

临床路径管理不同于常规医疗，它是对常规医疗进行标准化处理后形成的治疗指南，有4个重要的组成部分：时间、诊疗过程、转归、变异。临床路径以时间为横轴，从入院开始分为第1天、第2天……手术日……，又可以细分为治疗、护理、检验、检查、手术、膳食、健康宣教等诊疗过程。如果没有变异产生，医护人员根据事前定义好的标准路径每天按时执行，正常情况下患者能按照标准住院日出院，并达到预想的治疗结果[8]。但是由于患者体征上的差异，医护人员执行过程也会有偏差，临床路径往往会产生变异，这时需要记录好变异的具体情况，去总结分析变异的原因，分析影响变异发生的主要因素；最后，针对发现的原因和主要因素提出改进意见，完善路径和管理制度，确定是否调整标准医嘱。特别是未达到预期的治疗效果时，肯定是发生了变异，如出现了并发症、感染、转院、死亡等情况，这样就不能再按原来的路径去执行[9]。临床路径一般业务流程和变异管理工作流程如图3、4所示。

临床路径变异管理系统将整个医院内各个科室的各个医护终端、数据库和路径管理终端通过医院信息网络进行通信连接，在数据库中统一存储所有规范化的临床路径。在特定的科室对实际病例进行诊疗时，通过医护终端采集输入的诊疗数据，从而通过这些诊疗数据确定该实际病例的病种，由此可将相应的临床路径导入该医护终端进行引导诊疗，实现对该临床路径的实例实施。在引导诊疗过程中，可提供各种规范化的临床路径文档，提示医护人员在诊疗活动中不能遗漏的重要内容和环节。该系统对各种医疗护理名称、术语、格式以及医疗工作流程的顺序进行统一的规范，有效地避免了随意行为，减少了由此引起的差错，从而有利于提高医疗工作质量。同时在引导诊疗过程中，可实时记录实施情况和实施结果，从而动态化地确定该实际病例的诊疗方案，可在出现变异或特定病症时，将该实际病例导出临床路径，实现对该实际病例的优化治疗。该系统可以随时统计出临床路径的各项管理指标，查询到临床路径实施的各种信息。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节，动态掌握临床路径的变化情况，实施全过程的动态调度管理，及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施，变事后管理为实时管理。

图3 临床路径一般业务流程图

图4 变异管理工作流程图

2.4 系统功能设计

临床路径变异管理主要包括2个方面：（1）医嘱执行过程监控：通过医院信息系统的消息接口嵌入医生工作站中，在医生保存医嘱时对偏离路径的医嘱进行相应的提示。（2）对于进入临床路径的患者医嘱查询及监控：系统按临床路径设置病种分类，查找进入该病临床路径患者的所有医嘱，监测其符合或偏离情况，变异时主动提示原因及选择更合适的路径。

本文设计的临床路径变异管理系统主要包括以下3个方面[10]：

（1）从变异来源的角度分析变异产生的原因，找到关键因素。

（2）全过程监控：通过与现有系统的整合，对医嘱进行过程跟踪，当医生和护士执行偏离了标准路径时主动提示，并强制要求填写变异原因。

（3）路径制定时进行分层，减少变异的发生，系统根据患者主要诊断和相关医嘱，协助主治医生选择更合适的路径，并主动提示偏离情况。

3 应用效果分析

临床路径变异管理系统通过医院通信网络记录、收集和分析变异资料，主要达到以下效果：

（1）系统能够对变异进行详尽、多方式的记录，可以记录更多的静态或动态图像，也包括语音数据。

（2）系统能够保证变异资料的安全和保护患者的隐私，也能够保证这些数据不会被轻易地修改。

（3）系统能够更快捷地查找和检索患者的相关变异资料，监控住院日、医疗费用及医疗行为等，以减少或避免变异的发生，提高路径管理效率。

4 结语

本文系统通过对各种医疗护理名称、术语和格式以及医疗工作流程的顺序进行统一规范，有效地避免了随意行为，减少了由此引起的差错，从而有利于提高医疗工作质量。通过设置路径管理终端可将管理和监控贯穿于临床路径实施的各个环节，动态掌握临床路径的变化情况，实施全过程的动态调度管理，及时发现临床路径实施过程中各环节的问题并采取相应的管理措施，变事后管理为实时管理。今后，系统需完善的方向是通过对患者出院后的变异进行回归分析，完善本疾病内部网状流程，使路径在使用过程中不断完善。

[1]王世宝，苑芳兵，门庆娟.基于多层次可变指标模糊综合评判的临床路径动态选路研究[J].中国数字医学，2012，7（5）：43-45.

[2]刘博，夏新.智能化临床路径系统设计[J].中国中医药咨讯，2011，3（7）：285.

[3]刘博，夏新，陈彦东，等.基于医院信息集成平台的临床护理路径系统研究[J].中国数字医学，2012，7（2）：23-29.

[4]邓悟，陈忠兰，邓波，等.利用信息技术处理临床路径中变异相关问题的探讨[J].中国医院管理，2012，32（6）：47-48.

[5]刘鹏珍，陶红兵，武广华，等.国内外临床路径变异管理的现状分析[J].中华医院管理杂志，2011，27（2）：100-103.

[6]宋守君，孙长华，马起龙，等.基于电子病历系统的医务管理路径探索[J].中国医院，2011，15（5）：60-62.

[7]季一玲.临床路径对医疗质量的控制研究[J].中医药管理杂志，2010，18（10）：942-943.

[8]杜刚，江志斌，刁晓娣，等.基于知识的模糊神经网络临床路径变异分析方法[J].上海交通大学学报，2010，44（11）：1 600-1 604.

[9]郑西川，吴允真，夏新.支持临床路径过程的诊疗知识库处理设计分析[J].中国医疗设备，2009，24（9）：18-20.

[10]夏新，刘博，陈彦东.临床路径与电子病历集成的研究与设计[J].中国医疗设备，2013，28（5）：45-46.

（收稿：2014-05-16 修回：2014-09-03）

Clinical pathway variations management information system

LIU Bo1,XIA Xin1,CHEN Yan-dong2,YAN Dan-dan1
(1.Department of Information Technology,East Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200120,China; 2.Department of Information,the Second Clinical Hospital of Jilin University,Changchun 130041,China)

ObjectiveTo implement informatized management of clinical pathway variations to prevent medical staff from logging out of the pathway freely.MethodsThe causes for the variations were found out,and dynamic routing algorithm was used for continuous improvement of clinical pathway.ResultsThe variations management system contributed to the enhanced clinical pathway and patient satisfaction.ConclusionThe system responds to the variations effectively,and thus can improve the implementation of clinical pathway and medical service.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（6）：61-63]

clinical pathway;variations management;variations analysis;hospital information system

R318；TP393.1

A

1003-8868（2015）06-0061-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.06.061

2011年上海市浦东新区卫生局卫生科技项目（PW2011A-2）

刘 博（1973—），男，博士，主任，高级工程师，主要从事建筑智能、医疗信息化方面的研究工作，E-mail:liubonew@126.com。

200120上海，同济大学附属东方医院，上海市东方医院信息中心（刘 博，夏 新，燕丹丹）；130041长春，吉林大学第二医院信息科（陈彦东）

夏 新，E-mail:xinye_000@163.com