双联抗血小板聚集联合强化降脂治疗伴基底动脉狭窄的后循环梗死

刘培华王 浩

双联抗血小板聚集联合强化降脂治疗伴基底动脉狭窄的后循环梗死

刘培华①王 浩①

目的：研究阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集联合阿托伐他汀钙强化降脂治疗伴基底动脉狭窄的后循环梗死的效果。方法：50例伴基底动脉狭窄的后循环梗死患者随机分组，对照组给予抗血小板聚集及常规降脂治疗；观察组给予双联抗血小板聚集及强化降脂治疗。疗程均为3周。在治疗前和治疗后1、2、3周分别进行神经功能缺损程度评分（NIHSS）。结果：观察组的有效率92.0％，观察组对神经功能缺损的治疗效果优于对照组（P＜0.01）。两组患者均没有发生严重出血情况及肌肉疼痛情况。结论：短时间应用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集联合强化降脂对伴基底动脉狭窄的后循环梗死治疗效果优于单独使用阿司匹林及常规降血脂组，且不会发生严重的出血事件。

双联抗血小板； 强化降脂； 基底动脉狭窄； 后循环梗死

伴有基底动脉狭窄的后循环梗死多为血栓形成所致的脑梗死，是后循环梗死的高危情况，患者病情进展快，易发生进展性卒中，功能预后差，常规治疗方法往往疗效不佳，是缺血性脑血管病治疗中的一大难点，其与基底动脉硬化、狭窄、斑块形成、颅内低灌注等因素有关，因此阻止血栓进一步扩大、稳定斑块、防止斑块进一步脱落是防止伴基底动脉狭窄的后循环梗死病情持续进展的主要方法。阿司匹林联合氯吡格雷治疗脑梗死优于单用阿司匹林且不会增加出血的风险[1-2]。笔者用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集联合阿托伐他汀钙强化降脂治疗伴基底动脉狭窄的后循环梗死效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院神经内科2010年1月-2013年12月住院的伴基底动脉狭窄的急性后循环梗死患者50例，其中男32例，女18例，年龄49～76岁，平均（62.2±6.3）岁，所选对象均在发病后6～24 h内入院。50例患者随机数字表法分为观察组和对照组，均为第一次脑卒中。两组在性别、年龄、既往史、ESSEN评分、发病距离入组时间、病情和NIHSS评分方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 符合全国第四届脑血管病学术会议修订的诊断标准，头部MRI+DWI显示脑干、小脑、丘脑、枕叶、颞叶等基底动脉供血区的急性脑梗死；排除严重心脏（心房纤颤等）、肝脏、肾脏疾患、胃、十二指肠溃疡等出血性疾患。头部MRA/CTA/DSA证实基底动脉轻-中度狭窄，狭窄率＜70％（不首先考虑支架置入治疗）[3]。

1.3 排除标准 （1）出血性脑梗死；（2）入院时即出现昏迷的患者；（3）基底动脉或双侧椎动脉完全闭塞的患者；（4）合并前循环梗死患者。

1.4 生化检查 入院后即抽血查血常规、凝血功能、电解质、心肌酶、随机血糖，次日清晨空腹查肝肾功能、血糖、血脂、同型半胱氨酸等。

1.5 治疗方法 观察组给予阿司匹林肠溶片（商品名拜阿司匹林）0.1 g口服/鼻饲1次/晚，硫酸氢氯吡格雷片（商品名波立维）75 mg口服/鼻饲1次/d，阿托伐他汀钙片（商品名立普妥）40 mg口服/鼻饲1次/晚治疗。对照组给予拜阿司匹林0.2 g口服/鼻饲1次/晚，阿托伐他汀钙片20 mg口服/鼻饲1次/晚治疗。两组均常规给予保护脑细胞药物：依达拉奉30 mg静滴2次/d，疗程14 d；丁苯酞软胶囊0.2 g口服/鼻饲3次/d，疗程12 d，常规控制血压、血糖，症状稳定后积极给予康复治疗以及对症支持治疗。两组治疗观察期3周。治疗过程中如出现消化道出血、梗死后出血等出血性疾患则终止观察药物，并给予相应的对症治疗。

1.6 观察指标 对所有患者均于入院时及治疗后1、2、3周根据美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评价神经功能缺损，同时检测凝血常规、血小板、肌酶，观察是否出现消化道出血（大便潜血）或脑出血，是否出现肌肉疼痛。

1.7 疗效评价标准 按照NIHSS评分，减少90％～100％为基本痊愈，减少50％～89％为显著进步，减少15％～49％为进步，减少＜15％为无变化，转外科治疗或死亡为恶化。

1.8 统计学处理 使用SPSS 18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（±s）表示，进行t检验；计数资料进行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NIHSS评分比较 观察组及对照组治疗后NIHSS评分较治疗前明显改善（P＜0.05），但观察组显著优于对照组（P＜0.01），尤以治疗3周后效果显著。见表1。

表1 两组患者治疗前、后NIHSS评分比较（±s） 分

表1 两组患者治疗前、后NIHSS评分比较（±s） 分

*与对照组比较，P＜0.01

组别治疗前治疗后1周治疗后2周治疗后3周观察组（n=25）14.1±8.111.2±7.110.6±3.2 7.9±2.3*对照组（n=25）13.9±8.212.8±6.311.9±4.39.8±4.3

2.2 两组临床疗效比较 两组均无患者死亡。观察组总有效率为92.0％，高于对照组的76.0％，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗21 d后临床疗效比较 例（％）

2.3 副反应 两组患者在观察期内均未发生脑出血、消化道出血、肌肉疼痛。

3 讨论

后循环主要供应脑干、小脑、枕叶、颞叶后部和丘脑，后循环梗死时临床表现复杂多样，常出现恶心呕吐、眩晕、共济失调、眼震、言语不清、偏瘫、偏身感觉障碍、视物模糊、同向偏盲、记忆减退、意识障碍等。具有定位价值的脑干综合征发生率低[4]，后循环梗死最常见梗死部位是脑桥[5]，伴基底动脉狭窄的后循环梗死中枢性面瘫和吞咽困难常见，考虑是由于基底动脉发出的旁正中动脉供应脑桥基底部的皮质脊髓束和皮质脑干束[6]，此种类型脑梗死易引起脑桥腹侧的损害所致。大动脉粥样硬化是我国后循环梗死最常见的病因[7]。伴有基底动脉狭窄的后循环梗死的发病机制与动脉粥样硬化、动脉狭窄、易损斑块脱落、颅内低灌注等有关，此种类型脑梗死症状重、进展快、易发生进展性脑梗死，如不积极治疗，此类患者的死亡率及致残率很高。

脑动脉粥样硬化造成其管腔狭窄、血液粘滞度和血小板聚集性增高是脑梗死的主要病理基础之一。防止血栓进展、防止新的血栓形成是治疗的关键，阿司匹林是目前最常用的抗血小板聚集药物，通过抑制血小板环氧化酶，进而抑制血栓素A2（TXA2）的合成，最终发挥抗血小板聚集作用。伴有基底动脉狭窄的后循环梗死患者单用阿司匹林常常会发生进展性卒中，应用双联抗血小板聚集进行强化抗栓十分必要。氯吡格雷抗血小板机制是其选择性抑制ADP与血小板受体的结合，同时阻止继发的血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的活化，同时还可能抑制凝血酶、胶原等血小板活化途径，因而发挥较强的抗血小板作用。氯吡格雷能改善脑梗死患者人血浆α颗粒膜蛋白（GMP-140）、全血黏度、血浆黏度、血小板聚集率的血液流变学指标[8]，氯吡格雷可以下调急性脑梗死患者的炎症因子，有良好的抗炎作用[9]。与前循环梗死不同，后循环梗死采用单个抗血小板聚集药物很难阻止梗死进展，而且前后循环病变可能存在对药物的不同的反应。阿司匹林联合氯吡格雷能减轻受损血管的内皮损伤，加强抗血小板聚集的疗效，从而减少血栓的进一步扩大。有研究表明双重抗血小板治疗可能更有效地抑制血小板活化[10]，阿司匹林联合氯吡格雷能提高脑梗死的治疗效果[11]。

血脂异常尤其是低密度脂蛋白（LDL-C）的氧化应激在动脉粥样硬化的发生发展过程中起着重要的作用。脂质代谢紊乱是基底动脉不稳定斑块形成的关键因素，不稳定斑块的脱落是进展性脑梗死的重要发病机制之一。阿托伐他汀钙40 mg口服1次/晚不仅能降低血脂，还具有不依赖于其降脂效应的神经保护作用，如稳定逆转斑块、抗血管炎性反应、抗氧化、抑制血栓形成、调整内皮细胞稳定功能、促进血管新生等[12-14]。强化降脂能降低高敏C反应蛋白（hs-CRP）和血浆内皮素（ET）水平，对改善患者的血管功能状态有积极的临床意义[15]。观察组疗效明显优于对照组，说明强化降脂能有效稳定斑块，且不良反应较少，安全有效。

本研究观察了在强化降脂治疗的基础上使用双联抗血小板对伴基底动脉狭窄的急性后循环梗死的治疗效果，观察组及对照组治疗后NIHSS评分较治疗前明显改善，但观察组显著优于对照组，尤以治疗3周后效果显著。观察组总有效率为92.0％，高于对照组的76.0％，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，短时间应用阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板聚集联合强化降脂对伴基底动脉狭窄的后循环梗死治疗效果优于单独使用阿司匹林及常规降血脂治疗，且不会发生严重的出血事件及肌肉损伤。本组死亡率低，可能与入组时排除了基底动脉及双侧椎动脉完全闭塞有关。

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Observation on Treatment of Posterior Circulation Infarction with Basilar Artery Stenosis in Dual Antiplatelet Aggregation and Intensive Lipid Lowering/

LIU Pei-hua， WANG Hao.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：032-034

Objective： To study the curative effect of dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis. Method： Fifty posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis were randomly allocated into control group and observation group. Patients in the control group were treated by antiplatelet aggregation and conventional lipid lowering treatment. Observation group was given dual antiplatelet aggregation and intensive lipid lowering treatment. Course of treatment lasted three weeks. National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS） was tested before therapy and after the treatment of 1， 2， 3 weeks. Result： Efficiency was 92.0％ in the observation group， nerve function defect treatment effect of the observation group was better than that of the control group （P＜0.01）. Both of the two groups had no severe hemorrhage and muscular aches. Conclusion： Short time of aspirin， clopidogrel dual antiplatelet aggregation combined with intensive lipid lowering treatment on posterior circulation infarction patients with basilar artery stenosis is better than aspirin alone and conventional lipid lowering group； and no severe hemorrhage happens.

Dual antiplatelet； Intensive lipid lowering； Basilar artery stenosis； Posterior circulation infarction

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.011

2014-10-24） （本文编辑：王宇）

①湖南省石门县人民医院 湖南 石门 415300

刘培华

First-author’s address： People’s Hospital of Shimen County， Shimen 415300， China