脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸和血尿酸水平关系的研究

周志全黄颖妍宋海锋李书剑黄登鹏

脑梗死TOAST分型与同型半胱氨酸和血尿酸水平关系的研究

周志全①黄颖妍①宋海锋①李书剑①黄登鹏①

目的：探讨不同TOAST分型的脑梗死与同型半胱氨酸（Hcy）、血尿酸（UA）水平之间的关系。方法：选取本院急性脑梗死患者121例，按TOAST分型方法进行分型，另选取50例同期门诊健康体检者为对照组，测定每组患者Hcy、UA水平并进行对比。结果：（1）脑梗死组Hcy、UA水平均高于对照组（P＜0.01）；（2）Hcy水平对比为：LAA型高于其他4个亚型及对照组（P＜0.01），SAA型高于SOE型（P＜0.05），其余亚型两两对比无差异（P＞0.05）；CE型、SAA型、SUE型高于对照组（P＜0.05），SOE型与对照组比较无差异（P＞0.05）；（3）UA水平对比为：LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及对照组（P＜0.05），SAA型高于对照组（P＜0.01），CE型、SOE型、SUE型与对照组比较无差异（P＞0.05）。结论：Hcy、UA水平与脑梗死发病密切相关，其中对于LAA亚型脑梗死患者发病有更为重要的临床意义。

脑梗死； 同型半胱氨酸； 血尿酸； TOAST分型

脑梗死是临床上常见脑血管疾病之一，约占全部脑卒中的的70％，主要由脑组织局部血流灌注量减少继而导致脑组织缺血缺氧所引发的一种临床病症。常见的危险因素包括：年龄、性别、遗传、高血压、糖尿病、心脏病、吸烟、血脂增高、动脉粥样硬化等因素。流行病学研究证实高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）血症是脑梗死发病新的独立危险因素[1-2]，近年来已被写入脑卒中防治指南。血尿酸（blood uric acid，UA）轻度升高在临床上可无任何症状，一直未引起足够重视，而近年来很多研究发现高尿酸血症是脑梗死的危险因素之一。本研究通过探讨不同TOAST（trial of org 10172 in acute stroke treatment）分型的脑梗死与Hcy、UA水平之间的关系，为脑梗死的二级预防及早期干预提供新的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月-2014年11月在本院内科住院的急性脑梗死患者121例。其中男72例，女49例，年龄36～84岁，平均（59.6±8.4）岁。纳入标准：所有患者诊断均符合中华神经科学会2010年制定的脑梗死诊断标准，并经颅脑CT或MRI证实，且发病时间距就诊日期在7 d内。排除标准：（1）短暂性脑缺血发作、脑出血、肿瘤、严重肝肾功能损害、痛风、急慢性肾炎、中枢神经系统感染以及严重影响代谢的其他内科疾病等；（2）近期大量饮酒或服用利尿剂、叶酸、维生素B12、维生素B6药物等。另选取50例同期门诊健康体检者为对照组，无心脑血管疾病史，神经系统检查正常，男31例，女19例，年龄38～80岁，平均（57.8±7.8）岁。两组研究对象的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 分型 所有入组脑梗死患者入院后完善颅脑CT或MRI、经颅多普勒超声、颈动脉彩色超声、心脏彩色超声、心电图等相关检查，已行颅脑CT病灶仍未明确或病因未能确定者，颅脑复查时均行颅脑MRI，必要时加做MRA。根据患者的临床特点及检查资料，按TOAST分型方法分5个亚型：大动脉粥样硬化性卒中（LAA）、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（SAA）、心源性脑栓塞（CE）、不明原因的缺血性卒中（SUE）、其他原因所致的缺血性卒中（SOE）[3]。

1.2.2 实验室检查 入组脑梗死患者于入院后第2天清晨空腹（禁食10 h以上）行静脉抽血，检测血清Hcy、UA水平。同时完善血常规、肝肾功能、血脂、凝血功能、心肌酶、C反应蛋白等常规检查，对于分型未能确定者，需行甲状腺功能、血流变测试、血浆D-2聚体、免疫系统等相关检查协助病因诊断。对照组为测定第2天清晨空腹血清Hcy、UA 水平及其他生化指标。

1.3 统计学处理 应用SPSS 18.0统计学软件对数据资料进行分析，计量资料用（±s）表示，多组间计量资料比较采用单因素方差（ANOVA）检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑梗死组与对照组Hcy、UA水平的比较 脑梗死组Hcy、UA水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 脑梗死组与对照组Hcy、UA水平比较 μ mol/L

2.2 脑梗死TOAST各亚型Hcy、UA水平的比较 脑梗死TOAST分型各亚型中Hcy的比较：LAA型Hcy最高，其次为SAA型，SOE型最低，LAA型高于其他4个亚型及对照组，差异均有统计学意义（P=0.000、0.000、0.000、0.001、0.000），SAA型高于SOE型，差异有统计意义（P=0.022），其余亚型两两比较差异均无统计学意义（P=0.128、0.880、0.099、0.146、0.332）。CE型、SAA型、SUE型高于对照组，差异有统计学意义（P=0.001、0.000、0.015），SOE型与对照组比较无统计学意义（P=0.847）。脑梗死TOAST分型各亚型中UA的比较：LAA型UA水平最高，SUE型最低，LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及对照组，差异均有统计学意义（P=0.001、0.010、0.007、0.000），SAA型高于对照组，差异有统计意义（P=0.000），CE型、SOE型、SUE型高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.122、0.198、0.499）。见表2。

表2 TOAST分型各亚型及对照组Hcy、UA水平的比较

3 讨论

TOSAT亚型分型标准是目前国际上公认的缺血性脑卒中的分型标准，该分型侧重于脑梗死的病因，在临床应用中可信度较高，对脑梗死的二级预防有重要意义。1993年该标准公布以来[4]，已得到临床广泛认可，我国2010年在中国急性缺血性脑卒中诊治指南也采用此项方法。脑梗死的发病机制与多因素相关，不同类型的脑梗死其机制不一定相同，而动脉粥样硬化及狭窄或闭塞、血液动力学异常改变是脑梗死发生、发展的重要发病基础。Hcy是人体内一种含硫基的非必需氨基酸，为半胱氨酸和蛋氨酸代谢过程中的产物，是反应性血管损伤性氨基酸。正常生理情况下Hcy的代谢处于动态平衡状态，当维生素B6、B12和叶酸摄入不足；外源性蛋氨酸摄入过多；遗传代谢障碍，如亚甲基四氢叶酸还原酶、胱硫脒β合成酶、甲基转移酶活性下降；肾功能不全引起含硫氨基酸排泄障碍或甲状腺功能减退时，会出现体内Hcy蓄积，发生高同型半胱氨酸血症[5]。

国内张超等[6]的报道，选择脑梗死病102例进行分型研究，5种亚型的发病率分别为：LAA型27.45％、CE型15.69％、SAA型29.41％、SOE型7.84％、SUE型19.61％，其中LAA型与Hcy水平密切相关，LAA型高于其他亚型，有统计学意义，其他4个亚型两组间对比无统计学差异。本研究显示脑梗死组Hcy水平均高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。121例脑梗死患者TOSAT各亚型分类发病率分别为：LAA型43.8％、CE型9.9％、SAA型39.7％、SOE型.5％、SUE型4.1％，以LAA型、SAA型发病率最高，且LAA型Hcy水平最高，高于其他亚型，有统计学差异（P＜0.01）。LAA型脑梗死发病与Hcy水平密切相关，与张超等的报道相符。但其他亚型相比，SAA型高于SOE型，差异亦有统计意义（P＜0.05），其中原因可能本研究入组SOE型病例较少，其他亚型相比同样得到无统计学差异的结果。另LAA型、SAA型患者所占比例均比张超等报道明显高，不知是否与地域相关。

LAA型为大动脉硬化性脑卒中，在动脉粥样硬化发展过程中，颈内动脉、脑动脉、主动脉是最易受累的部位，且容易在临床上被多普勒超声等检查发现。梁顺今等[7]报道高同型半胱氨酸血症患者中颈动脉粥样硬化发生率达86.05％，其发生率及严重程度与Hcy浓度呈正相关，即Hcy浓度越高，颈动脉粥样硬化的发生率及严重程度越高。颈动脉粥样硬化形成与脑梗死的发生密切相关，是脑梗死发病独立的危险因素，而且颈动脉粥样硬化影响脑梗死的复发，两者密切相关，可作为脑梗死复发的重要预测指标[8]。Hcy致动脉硬化及脑梗死的原因可能有：损伤血管内皮细胞，增加泡沫细胞形成，从而导致血管内壁增厚硬化，甚至形成闭塞；诱导炎症反应引起细胞凋亡，促进平滑肌细胞迅速增殖，导致动脉粥样硬化的发生、发展；破坏机体纤溶系统，增加血小板的聚集性和黏附性，促进血小板生成衍生生长因子，从而促进血栓形成；促进过氧化物的形成，抑制其代谢灭活而导致血管内皮细胞受损；影响血脂代谢，使低密度脂蛋白氧化而容易聚集、沉淀，易被巨噬细胞吸收而引起胆固醇积累和泡沫细胞形成，促进动脉粥样硬化的发生[5]。

UA是嘌呤在人体代谢的产物，嘌呤代谢紊乱、能量代谢异常及肾脏对UA的排泄障碍均可引起血UA水平升高，其中肾脏对UA排泄不良是导致高尿酸血症最常见的原因[9]。脑梗死不同的TOAST分型与血尿酸水平关系之间的关系国内报道较少，本研究显示脑梗死组UA水平明显高于对照组，有统计学差异（P＜0.05）。TOSAT分型各亚型分析中以LAA型UA水平最高，其次为SAA型，LAA型高于CE型、SAA型、SUE型及对照组，SAA型高于对照照，差异有统计学意义（P＜0.05），提示血UA水平与LAA型脑梗死发病关系更为密切。其可能原因LAA型为大动脉粥样硬化性卒中，UA水平升高与大动脉粥样硬化形成有关。血UA水平升高与动脉粥样硬化及脑梗死的发病机制可能为是UA在人体血液中的溶解度很低，当UA水平升高时，易形成结晶附着于血管壁，直接损伤血管内膜功能，同时发生炎症反应，能激活血小板并使血小板黏附、聚集，促进血栓的形成[10]；氧自由基损伤是脑梗死的发病基础，血尿酸水平升高可增强应激氧化，使氧自由基生成并增加，氧自由基可促进低密度脂蛋白氧化，氧化后的低密度脂蛋白可加速脂质沉积而导致动脉粥样硬化的发生；氧自由基还参与损伤内皮细胞，使脂质进入内皮细胞内并使其释放内皮素和表达黏附分子，氧自由基还能够激活血小板和单核细胞释放炎性细胞因子、趋化因子等，使血管内平滑肌增生、内膜增厚，从而促进动脉粥样斑块或血栓形成[11]；尿酸还可以抑制乙酰胆碱介导的血管舒张反应，促进动脉粥样硬化形成。

综上所述，血Hcy、UA水平与脑梗死发病密切相关，是脑梗死发病独立的危险因素，特别是TOAST分型中LAA亚型患者，关系最为密切，为脑梗死的防治提供了新的依据。本研究纳入CE型、SOE型、SUE型病例样本较小，值得在未来进行大规模的临床研究作进一步探讨。

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Study on the Relationship between TOAST Subtypes of Cerebral Infarction and the Concentration of Homocysteine and Uric Acid/

ZHOU Zhi-quan， HUANG Ying-yan， SONG Hai-feng，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（13）：017-019

Objective： To investigate the relationship between TOAST subtype of cerebral infarction and the concentration of homocysteine （Hcy） and blood uric acid （UA）. Method： Data was collected prospectively from 121 acute cerebral infarction patients in our hospital， and all the patients were classified into different subtypes according to TOAST criteria. In addition， 50 healthy people made physical examination at the same term were selected as the control group. The concentration of Hcy and UA of each group were tested respectively for comparison. Result：（1） Cerebral infarction patients group had higher concentration of Hcy and UA than the control group （P＜0.01）； （2） Comparison of Hcy concentration： LAA subtype was higher than the other 4 subtype groups and the control group （P＜0.01）， SAA subtype was higher than SOE subtype （P＜0.05）， the left two groups had same Hcy concentration （P＞0.05）； CE， SAA and SUE subtype groups were all higher than the control group （P＜0.05）， and SOE subtype group was almost the same with the control group （P＞0.05）； （3） Comparison of UA concentration： LAA subtype was higher than CE， SAA， SUE subtype groups and the control group （P＜0.05）， SAA subtype group was higher than the control group （P＜0.01）， and CE，SOE and SUE subtype groups were almost the same with the control group （P＞0.05）. Conclusion： The concentration of Hcy and UA is closely related to the morbidity of cerebral infarction， which also has more clinical significance to patients with cerebral infarction of LAA subtype.

Cerebral infarction； Homocysteine； Blood uric acid； TOAST subtypes

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.006

2014-12-26） （本文编辑：蔡元元）

①广东省连州市人民医院 广东 连州 513400

周志全

First-author’s address：The People’s Hospital of Lianzhou， Lianzhou 513400，China