腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术治疗食管裂孔疝合并胃食管反流病的疗效分析

李义亮 张成 克力木 苏福增 王志 李慧灵 杜智

食管裂孔疝(hiatal hernia)是一种常见的解剖缺陷，根据解剖关系可分为 Ⅰ ～ Ⅳ型［1-2］。其中 Ⅰ型、Ⅱ型疝常合并有胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)［3］，国内外对此病日益重视。目前食管裂孔疝以及胃食管反流病引起的食管和食管外症状已严重影响人们健康，且其患病率在国内外均呈上升趋势。食管裂孔疝合并胃食管反流病的患者更多的接受外科手术的治疗，手术方式为食管裂孔疝修补 + 胃底折叠术，常用的胃底折叠方式包括全包绕(Nissen［4］式胃底折叠术)和部分包绕抗反流手术。常用的部分包绕抗反流术式主要有两种:Toupet式［5-6］和 Dor［7］式胃底折叠术。本研究通过回顾性统计分析我院 2012 年 10 月至 2015 年1 月间收住的 149 例行腹腔镜短松 Nissen (Floppy Nissen)胃底折叠术的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者的病案资料，探讨腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术的临床疗效。

资料与方法

一、一般资料

收集自 2012 年 10 月至 2015 年 1 月新疆维吾尔自治区人民医院收治的行腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术的食管裂孔疝合并胃食管反流病合并腹股沟疝患者的病案资料共 149 例，其中男性 84 例，女性 65 例;年龄 26 ～ 78 岁，平均年龄(51 ± 5)岁。其中Ⅰ型食管裂孔疝 82 例，Ⅱ型食管裂孔疝 47 例;Ⅲ型食管裂孔疝 11 例，Ⅳ型食管裂孔疝 9 例。合并高血压病者 33 例，糖尿病者 17 例，慢性支气管炎者16 例，贫血者 15 例，冠心病者 12 例，慢性肾功能不全者 4 例。合并腹腔镜胆囊切除术者 14 例，腹腔镜腹股沟疝无张力修补术者 13 例。

二、围手术期处理

术前常规完善血常规、生化、凝血功能等，血生化中重点了解肝肾功、离子、血糖等。完善心电图、腹部及心脏彩超、肺功能、胃镜、上消化道钡餐等，了解患者一般情况及食管裂孔疝的大小。完善食管测酸、测压，了解食管下段扩约肌压力及反酸情况［8］。对于巨大食管裂孔疝患者，术前完善胸腹部CT 及疝囊容积测定。术前常规留置胃管一根，术后第 1 日可拔除，进食少量流质饮食［9］，对于老年患者、手术时间长、术后胃肠功能恢复较慢或巨大食管裂孔疝患者可适当延长胃管留置时间。术后一般不使用抗生素，建议早期下床活动，促进胃肠功能恢复。术后注意敦促患者少量多餐，进食缓慢，多咀嚼再下咽［10］。术后次日可复查食管测压，术后3 ～ 6 个月复查 24 h 食管 pH 监测、食管测压。

三、手术方式与麻醉方法

均采用腹腔镜下微创手术，其中单纯食管裂孔疝缝合者 97 例，生物补片修补者 23 例，强生 PHY补片修补者 12 例，巴德补片修补者 10 例，柯惠食管裂孔疝专用防粘连补片修补者 7 例。术中以自制“L”形肝脏拉钩将肝脏悬吊，暴露手术区域，游离双侧膈肌 脚，将 进 入 膈 肌 上 方 的 腹 段 食 管 游 离 回 腹腔，膈肌脚用不可吸收线缝合关闭［11］。如食管裂孔疝较大或双侧膈肌脚薄弱，可选择合适的补片加强修补，可采用可吸收线或疝修补钉予以固定。然后行短松 Nissen 胃底折叠术，将胃底自贲门后方包绕食管一周，宽度为 2 ～ 3 cm，用不可吸收线缝合固定两针，应注意两针间距大于 1 cm，既可以达到抗反流的目的，又避免缝合过紧，导致食管运动障碍，引起术后吞咽困难。麻醉方法均为全身麻醉。

四、观察指标

24 h 食管 pH 监测、高分辨率食管测压是诊断胃食管反流病的最准确的方法之一。24 h 食管 pH监测是指在生理状态下，对怀疑有胃食管反流病的患者应用便携式 pH 记录仪进行 24 h 食管 pH 连续监测，其可提供食管过度酸反流的客观证据，帮助医生了解胃食管反流病患者酸反流的程度，以及反流与 症 状 发 生 的 关 系 。 高 分 辨 率 食 管 测 压 (high resolutionmanometry，HRM)通过密集分布的固态压力传感器测压导管，对于从咽到胃部的全部连续压力数据进行高分辨率的采集。术后复查食管测压，其可 以 精 准 计 算 食 管 下 段 括 约 肌 (low esophageal sphincter，LES)在抗反流手术后的位置，为外科医师判断抗反流手术效果提供直观依据。故以之作为患者疗效的客观依据［12］。

GERD Q 量 表 集 反 流 病 问 卷 (Reflux Disease Questionnaire，RDQ )、胃 肠 道 症 状 评 定 量 表(Gastrointestinal Symptom Rating Scale，GSRS)、胃食管反流病影响量表(GERD Impact Scale，GIS)三者合一，主要调查患者过去 7 d 内的症状进行记分，包括 7 d 内胃灼热、反流、上腹痛、恶心等症状的发作频率，对 睡 眠 有 无 影 响 及 是 否 服 用 OTC 药 物 共 6项，总分为 0 ～ 18 分。该量表增加 GERD 诊断的准确性，还 可 以 评 估 GERD 患 者 生 活 质 量 和 监 测GERD 治疗效果，故以 GERD Q 量表评分作为患者主观症状改善的依据［13］。

表 1 149 例行腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者手术前后 24 h 食管 pH 监测结果(¯x ± s)

表 2 149 例行腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术的食管裂孔疝合并胃食管反流病患者手术前后食管测压结果(¯x ± s)

五、统计学分析

统计上述患者术前、术后 6 个月 24 h 食管 pH 监测、食管测压、GERD Q 量表评分及术后并发症等，对于计量资料采用 的形式，运用 SPSS 17.0 软件进行 t检验统计分析，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

本组患者中无中转开腹，手术时间 45 ～ 80 min，围手术期无死亡，无严重并发症出现，术后均痊愈出院。术后患者反流症状均较术前明显改善，反流时间、反流次数、酸反流时间百分比、长反流次数及DeMeester 评分较术前明显降低 (P ＜ 0.05)，术后GERD Q 量表评分较术前明显减低(P ＜ 0.05)，见表 1。LES 压力较术前明显提高(P ＜ 0.05)，见表2。随访中位时间 10 个月，随访过程中无复发。术后切口感染 3 例，给予换药、理疗后好转。12 例患者术后出现进食哽噎，术后腹泻 2 例，腹胀 3 例，嘱其少量多餐、细嚼慢咽，1 个月后症状缓解。慢性疼痛 1 例，给予理疗后症状缓解。合并贫血患者术后血红蛋白均恢复至 90 g/L 以上。

讨 论

1946 年 Allison 和 Barrett报道了他们关于食管裂孔疝和胃食管反流之间生理联系的研究，明确了二者之间的密切关系，对外科治疗食管裂孔疝引起的胃食管反流病提供了解剖学及病理生理理论基础［14］。1956 年 Rudolf Nissen 发表了关于 Nissen 胃底折叠术成功治疗胃食管反流病的文章，Nissen 胃底折叠术成为经典抗反流术式，目前仍然在广为流传 使 用［15］。 随 后 Dor、Toupet 等 人 发 明 了 Dor、Toupet式胃底折叠术，在抗反流手术的发展上做出了 不 朽 的 贡 献 。20 世 纪 90 年 代 Dallemagne 和Geagea 等人通过不懈努力和探索，最终成功将食管裂孔疝与抗反流手术带入微创腹腔镜时代［16］。目前国内对食管裂孔疝和胃食管反流病日益重视，其研究领域有着广阔的发展前景。

目前我国关于抗反流手术适应证及术式选择，尚未达成一致意见，且无相关的专家共识及意见，2014 年 中 华 医 学 会 消 化 病 学 分 会 制 订 并 通 过 了2014 年中国胃食管反流病共识意见。在共识意见中并没 有 制 定 出 明 确 的 手 术 适 应 证，但 是 提 到 几点:(1)抗反流手术是一种安全有效的方法，可以作为质子泵抑制剂(PPI)治疗有效，但是需要长期服药的另一种治疗的选择。(2)对于难治性胃食管反流病，若 24 h 食管 pH 监测提示存在与症状相关的酸反流，可以进行抗反流手术治疗，但是在术前应综合患者病情，权衡利弊。(3)对于非酸反流的胃食管反流病患者，建议暂保守治疗，如症状加重影响生活质量，则考虑手术治疗。但是外科手术并非单纯的“抗酸反流手术”，而是“抗反流”手术。在临床工作中，有很多的非酸反流的患者，给予抗反流手术后具有非常好的手术效果［17］。

不同的胃底折叠术式各有缺点和优点。国内外并没有有关胃底折叠手术方式选择的指南和专家共识意见。一般认为有经验的医师通常会取得良好的手术效果，最新的一项荟萃分析显示食管后包绕的胃底折叠手术效果好于食管前包绕手术效果，自 1991 年胃底折叠手术进入腹腔镜时代，胃食管反流病与食管裂孔疝的外科治疗仍有争议，目前仍无相关的专家共识及意见，对于抗反流术式的选择 仍然 有 待 进 一 步 规 范 化 和 量 化 。 虽 然 经 典 的Nissen 式胃底折叠术有着良好的抗反流效果，但是术后不同程度的吞咽困难却总是烦扰着外科医生和患者。随之人们发明了短松 Nissen 胃底折叠术，缝合时针距大于 1 cm，既达到抗反流目的，又降低了术后吞咽困难的发生率。之后杜航向等［18］所作的 Meta 分析显示 Toupet胃底折叠术同样有良好的抗反流效果，但是术后也会发生吞咽困难，甚至比Nissen 术式更严重。对于有经验的医师，Dor 胃底折叠术甚至可以达到与 Toupet 和 Nissen 同等的抗反流效果［19］，术后同样也会发生严重的吞咽困难。故胃底折叠手术方式并非导致术后吞咽困难的全部因素，膈肌脚缝合过紧、不规范使用补片及术前食管运动功能障碍也是导致术后吞咽困难的重要原因。

腹腔镜短松 Nissen 胃底折叠术可有效抑制反流症状，提高 LES 压力，既达到抗反流目的，又降低了术后吞咽困难的发生率，值得临床推广，但远期疗效有待进一步研究。

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