无线食管 pH 胶囊在咽喉反流诊断中的价值

陈嘉韦 陈龙平 李达周 王蓉 江传燊 郑林福 王雯

胃食管反流病(GERD)是一种严重影响人们生活质量的消化系统疾病，El-Serag 等［1］的研究表明东亚地区 GERD 患病率为 2.5% ～ 7.8% 。而在有典型症状的 GERD 患者中，至少 33% 存在咽喉反流(LPR)症状［2］，包括慢性清嗓、咳嗽、声嘶等。食管pH 监测是 诊 断 GERD 的重要手段，但 对 GERD 食管外症状的 pH 监测尚没有统一的 评 分 标准，常以咽喉部或食管近端监测到异常 pH 值作为发病的证据。目前国内常用的是导管式双探头 pH 监测仪和腔内 pH 阻抗监测仪，但由于监测期间需要长时间置管，易造成不适症状，甚至使检查结果存在潜在的假阴性、假阳性［3］，另外，导管式 pH 监测法对于咽喉反流的敏感性及特异性也受到质疑［4-5］。近年来出现了无线食管 pH 胶囊，但多用于 GERD 食管下段的 pH监测，咽喉反流方面的研究较少，本研究旨在评价无线食管 pH 胶囊在咽喉反流监测中的应用价值。

资料与方法

一、一般资料

选取 2015 年 5 月至 2015 年 8 月就 诊南 京 军 区福州总医院，有咽喉反流症状的患者 12 例为咽喉反流组(LPR 组)，无咽喉反流症状的健康志愿者 12例为对照组。所有患者及志愿者均无胸腹部手术史及咽喉部其他疾病史，无严重的全身性疾病，近期未发生消化道出血、脑血管意外等事件，且无胃镜检查的禁忌症。检查前 1 周停止服用 PPI、H2 受体拮抗剂等抑酸药及影响胃运动功能的药物。检查前常规行肝功及凝血功能检查明确无异常，并完成 RSI 量表评分，LPR 组评分须大于 13 分，对照组须小于或等于 13 分。行胃镜检查明确食管黏膜无破损，确定胃食管交界(即 EGJ)距门齿的距离。本研究获南京军区福州总医院伦理委员会批准后进行(ChiECRCT-2015614)。

二、方法

1. 无线食管 pH 监测系统及置入前准备:国产食管 pH 胶囊系统，由食管 pH 胶囊、输送装置、无线数据接收器组成。检查前.将电极和胶囊分别置于pH 值为 1.07 和 7.01 标准缓冲液中校准，并且检测负压吸引系统是否完好。

2. 无线食管 pH 胶囊的监测及数据记录:在对 pH胶囊校准后，静脉注射咪达唑仑(0.05 ～ 0.09 mg/kg)使受检者达到镇静，经口分别将两个胶囊置于 EGJ以上 5 cm 和 16 ～ 20 cm 处，并开启负压吸引系统，使 pH 胶囊固定于食管黏膜上(图 1)。数据无线传输到接收器上，受检者需随身携带接收器，接收数据范围在 2 m 内，共检测 48 h。记录完成后，将接收器通过专用软件描绘 pH 的变化曲线并自动分析结果。在监测期间，受检者需记录活动、饮食、服 药 、睡 眠 的 具 体 情 况 和 不 适 症 状 ，包 括 吞 咽 疼痛、胸骨后异物感、咳嗽、咽喉部不适等。

3. 观察指标:食管远端的酸暴露监测主要采用John-DeMeester评分。评分具体包括以下内容:以pH ＜ 4 为监测标准，记录 pH ＜ 4 占总时间、占立位时间的百分比、占卧位时间的百分比以及 pH ＜ 4 的总次数、pH ＜ 4 超过 5 min 的次数和最长反流时间。

食管近端的 pH 监测满足以下条件时即存在一次咽喉反流［6-7］:(1)pH 值下降至 ＜ 5.0;(2)咽喉部pH 值的下降与远端传感器 pH 值同时发生，或在其发生以后立即出现，咽喉部 pH 值的最低值应大于远端食管处的最低值;(3)pH 值的下降不是在进食或吞咽时发生;(4)近端感受器 pH 值下降是快速的，而不是逐渐的。监测过程中出现超过三次反流即诊断咽喉 pH 值异常，或近端食管 pH 值 ＜ 4 的总时间等于或超过 1% 即存在咽喉反流［6］。

三、统计学分析

参数分析采用 t 检验，非参数分析采用卡方检验或 Fisher 确切检验，样本均数比较采用 Wilcoxon秩和检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义，相关性分析采用简单线性回归分析。所有的数据分析采用SPSS 19.0 系统。

结 果

共有 24 例咽喉反流患者及志愿者参与本研究，平均年龄为(37.38 ± 10.12)岁。其中对照组的平均年 龄 为 (30.83 ± 8.62 )岁，LPR 组 的 平 均 年 龄(43.92 ± 6.83)岁。

图 1 食管 pH 胶囊的位置。A、B 分别为胃镜直视下食管上段、下段 pH 胶囊的位置，C 为胸片下双食管 pH 胶囊的位置，分别平第 3、8 胸椎水平。

图 2 食管近端 pH 胶囊和远端 pH 监测同步监测结果。A:食管近端 pH 值变化，B:食管远端 pH 值变化。A 图箭头所指方向为监测到的一次咽喉反流。

24 例受检者均行食管双 pH 胶囊监测(图 2)，除 1 粒胶囊首次放置未成功，随后再次放置时即成功置入，其他放置过程均顺利，放置的成功率均为98% ，监测过程未出现胶囊过早脱落，但所有的食管pH 胶囊记录的数据均出现数秒至数分钟不等的中断。总监测时间为 48 h。

图 2 即提示监测到一次咽喉反流时 pH 胶囊记录的数据。对照组平均 RSI 评分为(5.00 ± 2.40)，测得的平均咽喉反流次数为(1.00 ± 0.95)次，食管下段平均 DeMeester 评分(DMS)为(4.80 ± 3.43)。LPR 组平均 RSI 评分为(16.75 ± 3.08)，平均咽喉反流次数为(10.17 ± 5.73)次，食管下段平均 DMS为(27.39 ± 10.57)，LPR 组 平 均 咽 喉 反 流 次 数、DMS 均高于对照组，比较两组差异有统计学意义(P 值均 ＜ 0.05，表 1)。对两组作相关性分析可以发现，LPR 组咽喉反流次数与 DMS 间存在正相关的关系，而对照组无明显相关关系(图 3)。对 LPR 组咽喉反流次数和 RSI 评分作相关性分析还可发现，LPR 组中两者间呈正相关的关系(图 3)，说明食管pH 胶囊监测的结果和 RSI 评分的结果相符。

置入食管双 pH 胶囊后 24 例受检者均出现不同程度的吞咽疼痛感及梗 阻 感，多在前 48 h 内，48 h后吞咽疼痛感及梗阻感均缓解或消失。另外还有 5 例出现胸骨后疼痛，2 例出现咽喉部不适、异物感，但均症状轻微，可以耐受。所有患者均未出现喉痉挛、恶心、呕吐，便血、黑便等，无一例因严重不适症状而要求取出 pH 胶囊。

对照组咽喉反流次数和 DMS 的关系

LPR 组咽喉反流次数和 DMS 相关性

图 3 咽喉反流次数和 RSI、DMS 评分的相关性。A:对照组咽喉反流次数和 DMS 无明显相关关系，P ＞ 0.05。B:LPR 组咽喉反流次数与 DMS 间存在正相关性的关系(P ＜ 0.05，r =0.672)。C:LPR 组咽喉反流次数与 RSI 评分间存在较强的相关性(P ＜ 0.05，r = 0.762)。

表 1 两组 DMS 及咽喉反流次数

讨 论

咽喉反流是胃食管反流病的食管外表现，传统的咽喉反 流 诊 断 方 法 包 括 RSI、RFS (反 流 体 征 指数)量表评分，咽喉部唾液中胃蛋白酶监测等，但这些方法的特异性及敏感性受到质疑［8］，确诊需依靠检测到咽喉部异常的 pH 值，目前常用的是双探头导管式 pH 监测及 pH-阻抗监测，但这两种都会造成不适症状，而且准确性不高［9-10］。无线食管 pH 胶囊具有耐受性好［11］，监测过程中不适症状少，准确性、特异性及敏感性较高的特点［12］，但在 GERD 食管外症状的诊断方面的研究甚少，本文研究了无线食管pH 胶囊在咽喉反流诊断中的价值。

虽然引起咽喉反流症状的机制包括“反流”和“反射”两方面，即除了胃酸等反流物对咽喉粘膜的直接损伤外，胃酸反流至远端食管刺激迷走神经，引起反复咳嗽、清嗓等，最终导致粘膜损伤［8-13］，但两 种 机 制 都 认 为 胃 食 管 反 流 参 与 咽 喉 反 流 的 发生［14］。因此同时行食管上、下段 pH 监测可能有助于咽喉反流的诊断。Friedman 等［9］曾将 pH 胶囊置于咽喉反流患者食管上段接近咽喉处可测得咽喉反 流 的 相 关 数 据，但 未 同 时 监 测 胃 食 管 反 流。Francis 等［10］先后在食管上段及下段放置 pH 胶囊，但未对食管上下段的 pH 值数据进行综合分析。因此本研究同时行食管上下段双 pH 胶囊监测，评价pH 胶囊在咽喉反流中的诊断价值。

食管下段的酸暴露监测主要采用 DeMeester 评分。pH 胶囊在食管上段的监测应用较少，尚无统一的判断标准。目前认为在咽喉部，在排除进食的情况下 pH 值快速下降至 ＜ 4.0 称为一次咽喉反流。但 Musser 等［15］认为咽喉反流并不完全是酸反流，也包括 胃 蛋 白 酶 在 内 的 碱 性 反 流，甚 至 pH 值 在5.0-7.0 的弱酸反流范围内也可能引起咽喉粘膜损伤。Mazzoleni［6］等比较了 4.0 ～ 5.5 不同 pH 值对咽喉反流诊断的影响，提出 pH ＜ 5.0 或 5.5 可作为诊断标准，因此在咽喉部的 pH 监测中目前认为以 pH＜ 5.0 甚至 5.5 作为标准［16］。本研究中，咽喉反流的监测标准为食管上段 pH 值下降至 ＜ 5.0，结果发现所测得的咽喉反流情况与患者的 RSI 符合度高，两种检测方法显著相关，说明食管 pH 胶囊用于咽喉反流诊断的准确性较高。本研究结果还提示健康志愿 者 中 也 可 能 出 现 少 量 咽 喉 反 流，这 与 Neto等［6］的研究结果相符，但这些志愿者自身无明显症状，可能并没有明显的临床意义［17］。有些患者出现咽喉反流的症状时未监测到食管上段的 pH 小于 5，这可能是因为咽喉部和食管上段缺少对胃酸和胃蛋白酶的抵抗机制［8］，相比于食管下段，咽喉部和食管上段的敏感性更高［10］，所以这时候监测到轻微的 pH 值下降也是有意义的。在对 LPR 组咽喉反流次数与 DMS 的相关性分析中发现，咽喉反流次数与DMS 呈正相关，而对照组中两者无明显相关关系，这说明咽喉反流患者中咽喉反流由胃食管反流引起，pH 监测需要结合食管远端的 pH 值。

本研究使用双 pH 胶囊同时监测，监测时的并发症主要是吞咽疼痛感、梗阻感，但多数症状轻微，所有患者在胶囊自行脱落后症状即消失，均未出现因严重不适要求移除 pH 胶囊。放置 pH 胶囊的过程中为了减少患者的不适症状，在镇静条件下放置胶囊，可提高放置成功率［18］，且镇静药使用量少，对监测结果无影响［19］。在 pH 胶囊监测期间无明显出血、穿孔等并发症的出现。监测结束后无明显不适。pH 胶囊使用后无法回收，增加了检查的费用，但也避免了交叉感染［20］。以上这些都 说 明，食管pH 胶囊用于咽喉反流的监测具有良好的耐受性及安全性。

本研究中将 pH 胶囊分别放在 EGJ 上方 5 cm及 16-20 cm 处，因为放置的位置过高不仅会使受检者不适症状增加［21］，还可能导致放置失败。本研究中出现 1 粒 pH 胶囊首次放置未成功，稍降低位置后胶囊即成功置入，可能因为放置的位置过高易受到吞咽的影响。

无线食管 pH 胶囊在咽喉反流的监测过程中也存在一些缺陷。本研究中所有患者记录的数据均出现不同程度的中断，时间在数秒至数分钟不等。除了本身技术方面的问题［22］导致 pH 胶囊监测时出现的数据传输中断［23］，还可能因为双 pH 胶囊同时监 测，在 数 据 接 收 时 有 可 能 受 到 相 同 频 率 的干扰［24］。

综上所述，无线食管 pH 胶囊在咽喉反流的诊断中有良好的准确性，监测过程中有良好的耐受性和安全性，可减少受检者不适。但无线食管 pH 胶囊的技术方面的改进以及在咽喉反流中的进一步应用等，仍需要更多的研究来证实。

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