乳腺托架与体膜联合固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用

叶森林，王志令，梁　廷

乳腺托架与体膜联合固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用

叶森林，王志令，梁廷

目的：探讨乳腺托架与体膜联合固定在乳腺癌保乳术后放疗中的应用。方法：选取36例乳腺癌保乳术后患者，用乳腺托架与体膜联合固定，在放疗前应用机载影像系统（on board imager，OBI）获取锥形束CT（cone beam CT，CBCT）图像，用CBCT图像和计划CT图像匹配得出二者间的误差值。结果：左右（X）、头脚（Y）、腹背（Z）3个方向的摆位误差分别为（2.6±0.783）、（3.0±1.027）、（1.6±0.872）mm，摆位误差＞5 mm的百分率分别为16.5%、20.7%、9.1%。结论：乳腺癌保乳术后放疗使用乳腺托架与体膜联合固定可以起到很好的固定作用，尤其在Z轴（腹背方向）可明显减少摆位误差，有很好的临床应用价值。

乳腺癌；乳腺托架；摆位误差

0　引言

早期乳腺癌保乳术后应进行放射治疗已得到公认，三维适形放射治疗（3-dimensional conformal radiation therapy，3DCRT）、调强适形放射治疗（intensitymodulated radiation therapy，IMRT）等新技术的研究和应用大大提高了乳腺癌的疗效和治疗率[1]。乳腺形状特殊，相对于刚性较好的头颈部肿瘤，其体位固定和摆位重复性均更差，在放疗中容易发生较明显的摆位误差及器官的移位[2]，因此在实施精确放疗时对体位固定和重复性摆位精度的要求更高。如何利用各种固定装置提高乳腺癌放疗的摆位精度是当前面临的一大课题。本中心在乳腺癌保乳术后的调强放疗中使用乳腺托架与专用热塑料体膜联合固定，取得了较好的效果。

1　材料与方法

1.1临床资料

选取2013年3月至12月在重庆医科大学附属第一医院放疗中心做放射治疗的乳腺癌保乳术后患者36例，年龄为26～48岁，中位年龄35岁。其中左侧21例，右侧15例。

1.2体位及固定方法

使用CIVCO公司的MT-350乳腺托架进行定位。患者脱去上衣仰卧于乳腺托架基板上，根据患者体型选择合适的倾斜角度，双手臂上举置于上臂托架，手握头顶的固定手柄，调整头枕、上臂托架、手柄及臀托的位置使患者感觉舒适以利于重复摆位；头稍偏向健侧，使照射野充分暴露。嘱患者不动，将乳腺专用热塑料体膜浸泡在热水箱中，待面罩变透明，有下坠及漂浮感时取出，甩去或用毛巾吸去水珠，快速轻拉置于患者颈、胸及上腹部，塑出乳腺形状。将两侧边框固定在托架基板上，保持3～5min固化成型。

2　结果

所有患者均按计划完成放射治疗及CBCT扫描。36例患者共收集158组数据。左右方向用X表示、头脚方向Y表示、腹背方向用Z表示。

2.1误差值统计分析结果

患者在左右、头脚、腹背方向的误差值统计分析结果见表1。大部分摆位误差均在5 mm以内，腹背方向误差小于头脚、左右方向误差。

表1　患者在3个方向的摆位误差数值统计

2.2不同体质量患者移位情况

以体质量＜50 kg、50～60 kg、＞60 kg分为3组，测得3个方向的平均误差值，结果见表2。＞60 kg组的摆位误差稍大于其他2组，但无统计学意义（P＞0.5）。

3　讨论

乳腺癌保乳术后进行调强放疗，既可以优化腺体内剂量的均匀度，又可通过各区域内的剂量限定，在保证靶区剂量要求的同时，显著降低放疗反应的概率[3]。目前，各医院放疗中心对乳腺癌保乳术后调强放射治疗采用的体位固定装置及方法各有差异。众多研究[4-8]均认为乳腺托架能调整胸壁与床面的水平，固定手臂，使身体舒适，提高放疗的精度。但单纯使用乳腺托架固定存在一些不足，主要表现为：（1）乳腺托架的基板都是全碳纤维的平板，而大多数患者背部都不平整，尤其体型偏胖者呈圆柱状，不能与基板充分接触，在摆位及治疗中容易左右旋转移位；（2）由于重力作用身体易自然下滑；（3）无法固定乳房和限制胸部的呼吸运动；（4）术后瘢痕挛缩使上臂上举、外展角度发生变化，导致体表标记线发生移位；（5）皮肤松弛影响标记线位置等，均会造成一定的摆位误差，影响摆位重复性及放疗精度。本研究在乳腺癌保乳术后放疗中利用乳腺托架与热塑料体膜联合固定，克服了单纯使用乳腺托架的不足。

表2　不同体质量患者个方向移位情况

本研究方法是在CT定位阶段，在乳腺托架、患者体表、专用热塑料体膜上均画上相对应的标记线。在复位治疗摆位中，调整好乳腺托架各参数后，首先要调整患者体位，使其体表标记与托架的相对应刻度相一致，然后扣上专用热塑体膜进行二次复位，使托架相对应刻度、患者体表标记线、体膜标记线三者完全重合。通过体膜的固定避免了患者在摆位及治疗中的左右旋转移位及重力下滑，且限制了乳房的移位及胸部呼吸运动造成的误差。由于乳腺托架刻度与患者专用体膜上的标记线对应位置固定不变，患者体表标记线可以根据前二者进行调整使三者保持一致，避免了乳腺癌保乳术后调强放疗中常见的标记线因瘢痕牵拉，上臂上举、外展角度或皮肤松弛造成的位移偏差。本组左右（X）、头脚（Y）、腹背（Z）3个方向的摆位误差分别为（2.6±0.783）、（3.0±1.027）、（1.6±0.872）mm，摆位误差＞5 mm的百分率分别为16.5%、20.7%、9.1%。刘莉莉等[6]报道，通过改进乳腺癌托架刻度，30例患者中25例平均误差＜3 mm，5例平均误差为4～6 mm。高丽娟等[7]对10例乳腺癌保乳术后的患者使用乳腺托架进行调强放疗，测出左右、头脚、前后误差分别为（3.29±1.58）、（2.38± 1.36）、（3.51±3.05）mm，摆位误差＞5 mm的百分率分别为18.5%、21.5%、31.3%。本组数据小于上述研究。龚建舟等[8]对50例乳腺癌保乳术或改良根治术后患者利用乳腺托架行切线等中心放疗，认为腹背和头脚方向的移位明显大于左右方向的移位。P F Kukolowicz等[9]通过电子射野影像装置（electronic portal imaging device，EPID）比较乳腺癌术后放疗的计划模拟片与治疗定位，认为腹背方向的摆位误差大于头脚方向的摆位误差。腹背方向的误差主要是由呼吸引起胸壁及乳房运动造成的。本组结果显示腹背方向的误差小于左右方向和头脚方向的误差，说明体膜对胸壁及乳房运动起到了较好的限制作用。

本组不同体质量患者的摆位误差统计显示，体质量大于60 kg组的摆位误差要稍大于其他2组，这主要是因为肥胖及乳腺偏大的患者更易受到体膜的挤压而变形。本组＞5 mm的摆位误差中头脚方向为20.7%，最大摆位误差达到了9 mm。分析主要是手臂的上举对中心定位线牵拉不大，而对两侧腋前定位线影响明显，两侧标记线的上下移位恰恰对头脚方向影响更大而使其误差值大于其他2组。如何更好地减小手臂上举对体表标记线的影响，值得进一步研究。

相比乳腺癌放疗的其他固定方式，本研究定位、复位、治疗都相对复杂。因此要求实施治疗的技师要有高度的责任感与耐心，在摆位中认真、仔细核对乳腺托架各参数及患者体表标记，扣体膜的过程中确保患者不动，将乳房置入体膜的乳房凸槽中，避免胸部、乳房被挤压变形，并保证患者舒适。对于首次治疗的患者应进行必要的上臂训练，交代注意事项。

随着放疗设备的更新、计算机技术及放射物理知识的进步，放射治疗进入精确放疗时代，体位固定装置已成为保证治疗体位重复性和准确性的重要环节[10]。乳腺癌保乳术后放疗利用乳腺托架与热塑料体膜联合固定，既保证了单纯使用乳腺托架的优势，又可利用热塑料体膜对乳房、胸部进行固定，克服了单纯使用乳腺托架在摆位、治疗过程中的旋转移位或下滑，减小了呼吸运动造成的误差，提高了摆位精度，有很好的临床应用价值。

[1]李少林，任国胜，陈小品，等.乳腺癌基础理论和临床实践[M].北京:科学出版社，2008:413-422.

[2]叶森林，荣青碧，梁廷.锥形束CT在乳腺癌放疗中的应用分析[J].医疗卫生装备，2010，31（6）:74-75.

[3]杨跃新，金河天，汤鹏飞，等.乳腺癌保乳术后调强放射治疗[J].吉林医学，2011，32（5）:2 799-2 800.

[4]袁戈，荆保国，郭锦江，等.乳腺托架在乳腺癌放疗中的价值[J].黑龙江医学，2013，37（5）:367-368.

[5]韦燕，黄店，唐顶华.乳腺托架在乳腺癌术后放疗的应用[J].临床医学工程，2010，17（3）:95-96.

[6]刘莉莉，徐威威，陈林，等.改进后的乳腺托架对提高放疗质量的作用[J].实用肿瘤学杂志，2008，22（5）:454-455.

[7]高丽娟，吴裕起，李扬成，等.乳腺托架在乳腺癌保乳术后调强放疗中的应用[J].岭南现代临床外科，2011，11（3）:199-201.

[8]龚建舟，张萍，余晓丽，等.影响乳腺癌精确放疗的因素分析[J].中国癌症杂志，2009，19（6）:439-442.

[9]Kukolowicz P F，Debrowski A，Gut P，et al.Evaluationg of set-up deviations during the irradiation of patients suffering from breast cancer treated with two different techniques[J].Radiother Oncol，2005，25（1）:22-27.

[10]殷蔚伯，谷铣之.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社，2008:100-175.

（收稿：2014-06-03修回：2014-09-17）

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《医疗卫生装备》杂志社编辑部

2015年5月15日

Application of joint fixation with breast bracket and body phantom to breast cancer radiotherapy after breast-conserving operation

YE Sen-lin,WANG Zhi-ling,LIANG Ting
(Radiotherapy Center,the First Hospital Affiliated to Chongqing University of Medical Sciences,Chongqing 400016,China)

Objective To apply joint fixation with breast bracket and body phantom to breast cancer radiotherapy after breast-conserving operation.Methods Totally 36 patients after breast-conserving operation underwent joint fixation with breast bracket and body phantom,whose cone beam computed tomography(CBCT)images were obtained with on board imager(OBI)before radiotherapy.The errors between the CBCT images and planning CT images were acquired by matching.Results The setup errors in the directions of left-right(X),head-foot(Y)and belly-back(Z)were(2.6±0.783),(3.0± 1.027)and(1.6±0.872)mm respectively,and the percentages that the setup errors were more than 5 mm were 16.5%, 20.7%and 9.1%respectively.Conclusion Joint fixation with breast bracket and body phantom may decrease the setup error in radiotherapy after breast-conserving operation,especially in the belly-back direction,and thus has high clinical values.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：79-81]

breast cancer;breast bracket;set-up error

[中国图书资料分类号]R318；R815.2；R737.9A

1003-8868（2015）05-0079-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.079

叶森林（1976—），男，主管技师，主要从事肿瘤放射治疗与临床研究工作。

400016重庆，重庆医科大学附属第一医院肿瘤科放疗中心（叶森林，王志令，梁廷）

1.3定位及计划设计

使用GE Light speed螺旋CT模拟机扫描。在热塑料体膜上用笔在激光灯3个“+”字线处、乳头和胸骨切迹中点等位置做好摆位标记。在取下体膜时嘱患者保持不动，再用笔将激光“+”字线画在患者皮肤表面，同时在托架上标出以后每次摆位时人体左右、头脚方向与托架相对应的刻度位置。记下乳腺托架各项参数。定位完毕后，经主管医生根据治疗需要分别勾画肿瘤靶区（gross tumor volume，GTV）、临床靶区（clinical target volume，CTV）及重要器官，由Varian Eclipse系统进行计划设计。

1.4治疗及位置验证

所有患者经CT复位后，在VARIAN21-EX直线加速器上做调强放射治疗。首次放疗时，按要求调整好乳腺托架的各项参数，患者躺下后先利用激光调整患者体位使其体表标记与托架的相对位置相一致，嘱患者不动，扣上热塑体膜后再利用激光进行摆位，对准摆位标记点。确认无误后，用锥形束CT（cone beam CT，CBCT）进行扫描，扫描层厚2.5 mm，矩阵512×512，使用full fan滤线器，机架角为182～178°或178～182°，行360°扫描。机载影像（on board imager，OBI）系统将自动重建CT断层图像并与治疗计划CT扫描图像进行匹配，自动获得患者在头脚、左右、腹背方向的摆位误差数值。若其中任一误差数值＞5 mm，则需要通过遥控移动治疗床予以修正。以后每周做一次CBCT扫描。