基于门诊一卡通的市医保实时结算系统设计与应用

郭晓玲，王晓坤，曹晓光，叶微微

基于门诊一卡通的市医保实时结算系统设计与应用

郭晓玲，王晓坤，曹晓光，叶微微

目的：设计基于门诊一卡通的市医保实时结算系统，减少手工核算的误差，提高工作效率。方法：根据市医保中心提供的接口函数动态库的调用规则与医院信息系统（hospital information system，HIS）内部数据结构要求，采用C#语言，以Oracle 10g为基础进行设计。结果：该系统实现了门诊医保患者持卡就医费用的实时结算功能。结论：该系统简化了门诊医保工作流程，实现了数据信息互通，大大提高了患者的满意度和医院的医保监管力度。

医保接口；一卡通；实时结算

0　引言

近年来，随着社会经济持续发展，我国医疗体制不断改革，社会医疗保险事业正处于全面发展的时期，医院内的信息系统和医保系统的联系更加紧密，为医疗卫生事业创造了良好的发展环境。然而，由于医保系统和医院系统的特殊性，系统间的信息交换存在很大的困难[1]。

目前，市医保定点医院医疗费用的审核结算、医疗待遇支付等多采用手工结算方式[2]，这种情况对参保者来说，费用结算周期长达数日，并且需要垫付押金，不能很好地体会到参保的益处；对医院工作者来说，工作量大，而且手工核算难免出现误差，导致工作效率低下，医保工作开展困难。

1　需求分析

1.1安全性

虽然市医保中心与各医院采用的是虚拟专用网络（virtual private network，VPN）的链接形式，但相对于医院内网来说，还是属于外网，因此该系统的设计首先必须考虑到医院内网的信息安全，这也就要求不能采用网络直连的方式进行院内系统与医保系统的数据交互和共享。因此需要增加物理设备及配套的安全策略软件来实现两网之间的安全隔离。本院最终采用了安全隔离网闸（简称“网闸”）+防火墙（AV）+杀毒墙（FW）+入侵检测系统（instrusion detection system，IDS）+安全审计的方式，同时结合医院的实际情况制定相应的安全策略，提出并实现了分布式和集中式管理的组网策略与设计方案，最大限度地利用设备能力，以保证医院网络系统及数据的安全。

1.2流程清晰简便

随着医疗保险制度的不断完善，多种参保形式应运而生，随之而来的是不同的医保费用结算方法[3]。目前，院内已经实现了门诊一卡通流程，患者持卡可进行挂号、就诊开单、电子单据直接扣费，但是医保相关业务数据无法从现有的一卡通系统中进行提取，依然采用二次手工录单、线下审批的方式，造成重复工作，给患者就诊带来了不便。

而新系统能从目前的门诊一卡通系统中直接提取医生电子化的开单信息，并进行电子审批、实时结算，无需手工录入，增加了有效工作时间，提高了工作效率[4]。同时，患者自付部分可使用现金和门诊一卡通预交金账户2种方式进行支付，保留操作员和患者的原有习惯[5]。

1.3制式表单电子化

同时，新系统可以自动提取患者基本信息和院内门诊消费信息，并汇总成制式表单，完成上报数据的汇总及打印，避免工作人员的二次加工，门诊特检特治费用明细制式表单如图1所示。

图1　门诊特检特治费用明细制式表单

2　系统的设计与实现

2.1系统构成

基于门诊一卡通的市医保实时结算系统主要包含信息维护模块、门诊医保模块、门诊医保实时结算模块、自动处理服务模块4个部分。

2.2系统实现

本文旨在通过对经权思想的历史嬗变之梳理，对经权思想内涵的挖掘，冀望对翻译理论的研究与实践提供某种尝试与探索。

本系统采用C#语言，以Oracle 10g数据库为基础，遵循《西安市医保系统支付接口应用编程规范》，采用调用第三方动态链接库的方式完成开发，其重要功能的实现过程如下：

（1）信息维护模块。医保中心提供医保范围内的价目信息标准库，但是由于各医院使用的价表项目数据的存储、录入规范不一致，无法直接实现与医保中心系统的对接，所以本系统提供信息维护模块，主要包括医院信息查询、ICD10诊断查询、中心目录下载、医保项目目录对照等功能。本模块通过业务接口调用完成市医保系统标准库目录的下载，并以数据对照的方式完成医院信息系统（hospital information system，HIS）数据库中价表项目与医保中心标准库目录的对照[6]，其界面实现如图2所示。

图2　药品目录对照界面

（2）门诊医保模块。该模块主要包括门诊医保待遇信息审批、追加特检特治、特检特治结果上传、门诊特殊病申请、门诊特检特治查询等功能。

其中，门诊医保待遇审批是指当患者名下的门诊检查单中含有特检特治范围内的检查和治疗时，通过医保卡读卡器读取医保卡，系统实时获取各项待遇报销相关指标，医保办工作人员核对患者的身份信息（如驻外标志、参保状态）无误后结合门诊开单信息，计算出基金报销结果，参保患者可以直接参加门诊特检特治的医疗保险报销，并快速准确地完成实时消费。参考代码如下：

byte[]buffer=new byte[5120];

int iCnt,iPos;

ArrayList arrayList=new ArrayList();

string tmp;//组合医保接口返回信息，用于界面展示

if(rel＞0){

iCnt=0;iPos=0;

for(iCnt=0;iCnt＜rel;iCnt++){

if(buffer[iCnt]==0x00){

tmp=System.Text.ASCIIEncoding.Default. GetString(buffer,iPos,iCnt-iPos).Trim();

iPos=iCnt+1;

if(tmp!="")

arrayList.Add(tmp);}}}

其界面实现如图3所示。

图3　医保待遇审批界面

（3）门诊医保实时结算模块。本模块通过与HIS的对接，实时获取参保人员的就诊信息、明细信息（用药、诊疗等），自动进行数据分割、汇总等计算，完成数据交换共享[7]。同时支持一段时间内的未清算结算及退费信息的查询和打印，以及医保报销详细单据的打印。

在门诊一卡通系统中，患者完成挂号、医生电子开单后至医保窗口进行实时结算。医保办工作人员根据患者的门诊一卡通就诊卡号，提取医生的开单信息，系统自动采用与医保中心目录对照通过的价目信息进行核算，患者刷卡输入密码验证通过后，再直接提取医保卡余额或者一卡通就诊卡中的预交金余额，自动计算患者在本次就诊中产生的医保统筹支付金额、医保卡支付金额、医保自付累计金额，最后使用门诊一卡通预交金和医保卡金额来进行本次门诊就诊的实时结算，直接享受医保优惠政策。其功能界面实现如图4所示。

图4　门诊医保费用结算界面

（4）自动处理服务模块。由于医保系统与院内系统的物理隔离，当医保患者在院内使用医保卡支付结算时，难免会出现突发的意外情况，例如机器重启、网络突然中断等。此类情况会导致医保系统的数据和院内系统的数据不一致，无法准确判断业务是否完成。针对此类情况，系统提供自动处理服务模块，该模块采用多线程、本地服务的方式，无需用户手动干预，自动完成此类不确定业务的实时处理，并且在处理失败时，提供回退处理功能，保证后续业务的正常进行。

3　应用体会

3.1流程简洁，功能具有可扩展性

本系统软件界面友好、功能模块清晰、操作简单、易于掌握，工作人员甚至不需要对医保政策有深入的了解即可熟练应用。此外，该系统的设计还具备了很好的可扩展性，可以随医保政策的变化或工作人员的需求进行调整和补充。

3.2提高了工作效率

本系统流程简化了工作环节，避免了人工输入，使结算数据的准确性得到了有效的保证，大大提高了我院医保窗口的结算效率，缩短了与医保经办中心报账结算的周期，减轻了各类医保患者统筹挂账垫支负担[8]，节省了患者以及工作人员的时间。

3.3加强了医保费用的监管力度

全面、快捷、简便的监管和控制机制，使医院能随时掌握参保者的医疗费用信息和医保报销比例，提高了管理质量，有效地纠正和控制了医疗费用的不合理增长和不正当的医疗行为[9]。

4　结语

基于门诊一卡通的市医保联网实时结算系统的接口程序高效，业务流程清晰，在本院正式上线运行后，不仅简化了门诊医保工作流程，实现了数据信息互通[10]，而且优化了窗口服务，大大地提高了患者的满意度和医院的医保监管力度。

[1]张力．医院管理信息系统和医保结算系统接口的若干问题分析[J].中国电子商务，2012，4（1）:213.

[2]郭晓玲，叶微微.基于HIS平台的市医保自付费用核算系统设计与实现[J].中国数字医学，2012，7（11）:35-37.

[3]张丽梅.浅谈医院医保管理体系建设[J].中国实用医药，2010，5（14）:254-255.

[4]苏玉成，蒋昆.医院门诊信息化解决方案与效能分析[J].医疗卫生装备，2013，34（12）:54-56.

[5]袁静，孔德友，刘长兴.银医通服务平台的构建与应用[J].医疗卫生装备，2013，34（8）:56-58.

[6]徐春芝.HIS系统与医保系统接口的实现[J].实用医药杂志，2013，30（3）:275.

[7]李文杰.基于HIS和EIS的数据交换研究[J].医疗卫生装备，2010，31（7）:56-58.

[8]鲁民强，刘宝玲，王莹.医保费用结算系统在医院医保管理中的应用[J].中外医学研究，2011（21）:192-193.

[9]杨西平，宁亚宁.医疗保险结算系统的设计与应用[J].医学信息，2007，20（11）:1 928-1 929.

[10]颜红，李保杰.基于HIS的传染病报告管理系统的实现与应用[J].医疗卫生装备，2013，34（10）:44-46.

（收稿：2014-08-26修回：2015-01-04）

Design and application of real-time settlement system for medical insurance based on Outpatient One Card Solution

GUO Xiao-ling1,WANG Xiao-kun1,CAO Xiao-guang2,YE Wei-wei1
(1.The 451st Hospital of the PLA,Xi'an 710054,China;2.Huibin Electronic Technology Co.,Ltd.,Xi'an 710048,China)

Objective To realize real-time medical insurance settlement system of Xi'an based on Outpatient One Card Solution to reduce the errors due to artificial accounting.Methods The system was developed with C#language and Oracle 10g,based on interface function dynamic library calling rule and HIS data structure requirements provided by Xi'an municipal medical insurance center.Results The system realized real-time settlement of the patient with medical insurance card.Conclusion The system simplifies medical insurance outpatient treatment flow and implements data communication.[Chinese Medical Equipment Journal，2015，36（5）：63-65]

interface of medical insurance;One Card Solution;real-time settlement

[中国图书资料分类号]R318；TP311.13A

1003-8868（2015）05-0063-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2015.05.063

郭晓玲（1963—），女，主任，副研究馆员，主要从事计算机医学应用和数字化医院建设及管理方面的研究工作，E-mail:wlzx451@126.com。

710054西安，解放军451医院（郭晓玲，王晓坤，叶微微）；710048西安，陕西惠宾电子科技有限公司（曹晓光）

王晓坤，E-mail:ziyi800215@163.com