负压封闭引流技术治疗糖尿病足的疗效及护理

陈玲 陈敏华 刘良红 毛细花 吴伯乐

[摘要] 目的 总结观察负压封闭引流技术治疗糖尿病足的疗效及护理。 方法 选择2013年5月～2015年1月我院治疗的64例糖尿病足患者随机分为对照组（32例）和治疗组（32例），治疗组采用负压封闭引流技术进行治疗，对照组予常规治疗。观察记录并比较两组患者的疗效、起效时间、换药次数。 结果 治疗6周后，治疗组的显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.01）；治疗组患者的平均起效时间和愈合时间显著少于对照组（P<0.05）；治疗组的换药次数显著少于对照组（P<0.05）。 结论 负压封闭引流技术治疗糖尿病足是一种有效的治疗方法，积极有效的护理是保证治疗成功的关键环节。

[关键词] 负压封闭引流技术；糖尿病足；溃疡；疗效；护理

[中图分类号] R587.2；R473.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0128-04

Curative effect observation of vacuum sealing drainage in treatment of diabetic foot and nursing

CHEN Ling1 CHEN Minhua1 LIU Lianghong1 MAO Xihua1 WU Bole2

1.Department of Endocrinology， the Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China；2.Department of Ophthalmology， the Lishui People's Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To explore the curative effect of vacuum sealing drainage（VSD） in the treatment of diabetic foot and the nursing. Methods A total of 64 cases with diabetic foot from May 2013 to January 2015 were randomly divided into two groups， observation group（n=32）and control group（n=32）； routine treatment was given to all the patients in both groups while vacuum sealing drainage was added to patients in observation group and surgical dressing change and nursing to patients in control group. The difference of the two groups about the clinical effect， onset time， wound healing time and the time of dressing change were observed and compared. Results Effective treatment rates in observation group was higher than that in the control group（P<0.01）. The onset time and the wound healing time were shorter（P<0.05）. The time of dressing change was less than that of the control group（P<0.05）. Conclusion Vacuum sealing drainage is an effective method in treatment of diabetic foot，and active nursing interventions is the key to ensuring the success of the treatment.

[Key words] Vacuum sealing drainage（VSD）； Diabetic foot； Ulceration； Efficacy； Nursing

糖尿病患者因周围神经病变与外周血管疾病合并过高的机械压力，可引起足部软组织及骨关节系统的破坏与畸形形成，进而引发一系列足部问题，统称为糖尿病足。糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，其表现为踝关节及足部周围的难以愈合的溃疡及感染，严重可导致坏疽甚至截肢。近年来糖尿病足溃烂和坏疽的发病率正逐年上升，已成为非创伤性截肢手术的首要原因[1，2]，可导致患者严重的生理及心理疾患。因此如何有效控制感染、促进创面愈合、提高生存质量，是治疗糖尿病足的重点[3]。近年来，负压封闭引流技术（vacuum sealing draina，VSD）的应用为糖尿病足的治疗提供了新途径[4]，其原理为持续负压吸引，去除腔隙或创面的分泌物和坏死组织，减少细菌吸附和生长，降低软组织的肿胀，进而促进创面肉芽组织生长，促进创口愈合[5]。笔者所在医院从2013年5 月～2015年1月应用VSD 技术治疗糖尿病足，取得良好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年5月～2015年1月在我院住院的糖尿病足患者共64例，其中男34例，女30例；年龄49～86岁，平均（65.0±7.9）岁；糖尿病病程：9～29年，平均（14.0±7.2）年；糖尿病足病程：10 d～4年，平均（3.2±0.9）年；发病部位：足底发病27例，足跟发病17 例，足趾发病14例，踝关节发病6 例；按照Wagner标准分类：Ⅰ级13例、Ⅱ级34例、Ⅲ级17例。随机分为治疗组和对照组各32例。两组的性别、年龄、病程、发病部位及临床分型等经检验，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

1.2 材料

VSD系统由应用武汉维斯第医用科技有限公司生产，主要包括：①聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，为创面主体，质地柔软而富有弹性，抗张力强，内部含有多侧孔引流管；②半透性粘贴薄膜，为英国S&N公司生产，其主要成分为聚氨酯和丙烯酸，具有单向“分子阀门”效应；③负压引流装置，采用中心负压吸引装置，维持压力在-125～-450 mmHg 之间。

1.3 治疗方法

两组患者在入院后均给予常规降血糖、抗感染、纠正水电解质紊乱、健康教育等综合基础治疗措施。对照组采用常规治疗方法，即常规的外科清创、换药方法。治疗组采用VSD 治疗：①对创面彻底清创消毒，去除表面坏死组织；②按溃疡创面的大小和形状设计修剪VSD 敷料，覆盖填充敷料，将敷料边缘与皮肤缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较大，可使用多块VSD敷料，如创面较深，须将VSD 敷料填充底部，不留死腔；③用粘贴薄膜封闭VSD 敷料覆盖的整个创面，包括创面周边3 cm以上正常组织；④根据需要用三通管将所有引流管合并为一个出口，引流管接负压装置，负压压力调节在-125～-450 mmHg之间；⑤7～8 d后拆除VSD 敷料，根据创面肉芽组织生长情况，重复上述步骤重新实施VSD术，直至创面愈合或有健康新鲜肉芽组织生成。

1.4 评价指标

①病灶评价：痊愈：创面完全愈合，新生肉芽组织全部长出，病灶无红肿及炎性液体渗出；显效：创面缩小80% 以上，且新生肉芽组织大部分长出；有效：创面缩小40%～80%，新生肉芽组织部分长出；无效：创面缩小40%以下，创面水肿、色泽灰暗。显效率=（痊愈+显效）/总例数×100%，总有效率=（有效+显效+痊愈）/总例数×100%[6]。②显效时间：接受治疗至渗出物减少的治疗时间。③换药次数：开始治疗至结束治疗的换药次数。

1.5 统计学处理

采用SPSS13.0统计软件进行分析，计量资料采用均数±标准差表示，进行t检验，计数资料采用率表示，组间比较进行χ2检验，以α=0.05 作为检验水准，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

治疗6周后，治疗组患者的显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.01）；治疗组患者的平均起效时间显著快于对照组（P<0.01）。见表2。

2.2 两组痊愈患者愈合时间和换药次数比较

治疗组痊愈患者的愈合时间短于对照组（P<0.05），治疗组痊愈患者的换药次数也少于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组痊愈患者愈合时间和换药次数比较（x±s）

3 护理

3.1 一般护理

3.1.1 常规护理 注意患者一般生命体征及血糖情况，防止低血糖发生，注意饮食调理，加强心理安抚，指导患者保持良好的精神心理状态，加强相关知识宣教。血糖控制在糖尿病足的护理中非常重要。如果糖尿病代谢控制不佳则有较高发生溃疡的风险[7]。如果HbA1c（糖化血红蛋白）升高，则溃疡愈合时间延长以及复发的可能性增大[8]。这些指标的变化预示了患者依从性和愈合最优化的情况。因此，每天需定时为患者监测血糖4次，根据患者体内血糖的变化来调整胰岛素（皮下注射）的用量。同时观察患者有无出现低血糖症状：出汗、心慌、无力、饥饿等。

3.1.2 饮食护理 给予患者低糖低脂食物，注意每天饮食的碳水化合物、蛋白质和脂肪的合理分配。减少高糖高热、油炸食物的摄入，多食用高纤维素食物。培养患者良好的饮食习惯。多选谷类等粗杂粮食及瘦肉、鱼、乳制品以及高纤维食物，遵循少量多餐，避免暴饮暴食，且不得随意添加或减少食物。

3.1.3 足部护理 每天检查足部及鞋子，以发现隐匿的组织破坏与鞋子内的机械应力增高，通过改造鞋子、模具式内垫或使鞋子加深，可有效缓冲足部应力并提供支持保护；尤其注意观察有无感染等并发症发生。观察皮肤的颜色、湿度、温度，检查有无皮损、水肿、疼痛及血管的跳动、感觉、运动、反射情況等。预防机械性损伤，每天检查是否出现新的伤口（非常细小的伤口也应及时处理），保持足部的透气和散热。适当减少走动，多躺下并抬高足部以利于静脉回流，促进创面的愈合。保持足部的清洁，每天温水洗脚，可促进脚步血液循环。本院有1例患者足部由于磕碰损伤，2 d后伤口出现溃疡。推测原因：患者下肢静脉压较高，且体内血糖含量高，属于高渗液体，导致伤口难以愈合引起溃疡。对64例患者引起溃疡的原因调查分析，发现有41例（约66%）患者由于足部出现伤口而造成溃疡。

3.1.4 配伍用药 改善患者的免疫力和营养状况，以增加患者的抵抗力。尽量减少抗生素的使用。由于神经病变是糖尿病足发生的主要内因，可以予患者一些神经营养的药物，如维生素B1、甲钴胺[9]等。还可以服用丹红[10]以改善微循环，以促进溃疡面的愈合。

3.2 VSD护理

3.2.1 操作相关护理 ①创面观察与护理。注意观察创面颜色，有无持续出血现象，注意观察创面有无粘稠物及坏死组织覆盖。②引流管的观察与护理。观察引流物颜色及引流量，如引流物呈鲜红色，则提示有活动性出血，需立即终止吸引，注意引流管有无堵塞，必要时可用生理盐水冲洗管道，以保持引流管通畅。③引流瓶的更换与护理。术后每天更换引流瓶，注意严格遵守无菌操作，在更换引流瓶时，应先钳夹住引流管，关闭负压后再进行更换，更换后需观察创面是否存在有效负压。

3.2.2 负压引流 保持持续负压引流状态，正常的负压引流效果可见VSD材料紧贴创面，如VSD材料未紧贴创面，或敷料下可见积液，说明负压引流无效。实时监控负压表值，一般维持中心负压在-125～-400 mmHg之间[11]。根据患者创面的大小以及患者的耐受度来调节负压值，创面大的可适当提高负压值。保证创面彻底引流，在治疗过程中若压力过大则会影响患肢血运及血供，而压力过小则会使引流液无法吸出或部分吸出而致引流失效[12]。由于是负压，在引流过程中需注意引流液倒流；同时观察引流液的颜色（注意血液的吸出）、体积等，方便医生制定下一步的治疗方案。VSD创面一般可以保持有效引流为7～10 d，因此不需每天换药，但是需要保持创面的清洁，防止细菌感染。

4 讨论

糖尿病是一组以高血糖为特征的代谢性疾病。高血糖则是由于胰岛素分泌缺陷或其生物作用受损，或两者兼有引起。糖尿病时长期存在的高血糖导致各种组织，特别是眼、肾、足部、心脏、血管、神经的慢性损害、功能障碍。

糖尿病足是糖尿病严重并发症之一。根据糖尿病足研究院的研究报告显示，糖尿病患者中15%～20%在病程中发生足溃疡，美国约60%的糖尿病足部溃疡为神经性溃疡，20%为血管性溃疡，20%为混合性溃疡。在中国，糖尿病患者中神经性溃疡较常见，占约64%，缺血性糖尿病足占约36%。在糖尿病足溃疡中，溃疡部位以第一足趾最为常见，占约47%[13]。

糖尿病足病因复杂[14]，最主要的病因为血糖浓度过高，其他多种内在的病因还包括：①神经的病变包括感觉、运动和自主神经病变；②循环障碍；③血管病变；④免疫紊乱；⑤皮肤中促进皮肤生长的胰岛素生长因子-1（IGF-1）表达降低。目前研究显示主要病因为神经和血管的病变。糖尿病患者的许多足部并发症起自感觉性神经病变及轻度的自主与运动神经病变，是引起足部溃疡和感染的主要始动因素。其中感觉神经病变合并过高的机械应力，运动神经病变在糖尿病足的发病中也起到了一定作用，足内在肌的挛缩造成典型的爪状趾畸形。跖趾关节的过伸也被证明能够直接增加跖骨头下压力，使得该部位更易形成溃疡。近趾间关节屈曲造成突起的趾间关节背侧与趾尖跖侧形成溃疡的风险增加，而血管病变又使得破坏的组织难以愈合。临床数据显示，第一足趾最为常见，占约47%。而发生糖尿病足的外部诱因，主要为糖尿病患者的足部的机械性损伤，有数据表明，约有50%是因为鞋不合适，20%由于患者自己对脚的护理不当所致。吸烟可加重糖尿病足的发生和发展。

糖尿病足的传统治疗方法为换药技术治疗，创面愈合缓慢甚至难以愈合，严重可并发感染甚至截肢，给患者带来极大痛苦。陈育群等[15]采用湿性愈合换药方法治疗糖尿病足取得了良好效果。VSD是近年研究兴起的一种新式引流方法，将伤口用特殊材料覆盖封闭，再置于负压下，实现清创和伤口愈合的疗效，主要用于体表性的伤口或溃疡包括急性或慢性以及感染性或非感染性的创伤、糖尿病足、软组织的大面积损伤、外伤导致的组织缺损和脏器外露以及内脏器官炎症的包裹覆盖和引流等。

VSD技术作为一种新型创面处理技术，能有效将创面封闭，并形成负压吸引渗液，促进肉芽组织生长，促进创面愈合。治疗6周后，治疗组32例患者痊愈22例，显效7例，有效2例，无效1例；对照组32例患者痊愈15例、显效10例、有效5例、无效2例。治疗组的显效率和总有效率均显著高于对照组（P<0.01）。治疗组患者的平均起效时间和愈合时间显著少于对照组（P<0.05）；治疗组的换药次数显著少于对照组（P<0.05）。治疗疗程的缩短和换药次数的减少可有效降低患者的感染几率。有文献报道[15]，传统方法治疗感染细菌几率要远远大于VSD技术治疗。

VSD技术与传统换药相比具有以下优点：①负压技术能及时有效清除创面内的渗液、脓液及坏死组织，减少创面内细菌附着，保持创面清洁[16]。②改善循环，增加创面局部血供，减轻创面和周围组织水肿，促进肉芽生长。③半透性贴薄膜可使创面保持封闭状态，防止交叉感染，同时其高透湿性、透氧性有利于创口肉芽组织生长。④负压形成机械牵拉可促使创面各种细胞生长因子释放，促使创面加速愈合。⑤VSD操作简单，无需每天换药，缩短病程，减轻患者痛苦[17]。

在实施VSD术同时应做好相关护理工作，首先结合糖尿病足的情况做好患者及陪护的健康宣教[18]，为其介绍手术方法、观察要点、护理重点，以取得配合，同时针对患者对于疾病的恐惧、忧虑心理，担心肢体功能是否能恢复、大额医疗费用等，应耐心为其讲解VSD 治疗作用，尽可能地帮助患者解决实际困难，让患者以健康积极心态配合治疗。其次在VSD治疗过程中，应严密观察创面色泽、温度、肿胀程度、毛细血管反应等情况，做好相关护理，注意创面密闭情况及引流管通畅，指导患者及家属不要牵拉、折叠引流管，确保负压引流的效果[19]。同时注意监测患者血糖，加强饮食护理，积极控制糖尿病，促进足部病变的恢复，鼓励术后早期床上活动，指导协助患者保持患肢抬高，有利于血液和淋巴回流，改善循环，减轻创面肿胀，预防静脉栓塞[20]。

VSD作为一种有效的治疗方法，能显著加快糖尿病足创面的愈合，缩短疗程，减少患者痛苦。同时护理人员细致观察和全方位护理，是保证治疗成功的关键环节之一，在治疗糖尿病足中值得临床推广。

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（收稿日期：2015-06-26）