微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折

吴涛华 刘清平 陈少坚 王春 陈雁华

[摘要] 目的 探讨微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折的疗效。 方法 2012 年6月～2015 年1月，我科对30例 T12～L3单节段胸腰椎骨折患者行微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗，对手术时间、术中出血量、切口总长度、手术前后伤椎前缘高度、后凸Cobb 角、矢状面指数等观察指标进行统计学分析。结果 手术切口长度为（5.36±1.04）cm，时间为（89.28±4.36）min，术中出血量为（56.78±11.79）mL，患者术后疼痛均明显缓解。所有随访病例在术后1 d、术后6个月的伤椎椎体前缘高度、Cobbs角、椎体压缩程度、椎管骨块占位率与术前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），手术后1 d与术后6个月伤椎椎体前缘高度、Cobbs角、椎体压缩程度、椎管骨块占位率相比较，差异均有统计学意义（P>0.05）。均无发生切口感染、退钉及断钉等并发症。 结论微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、疗效确切等优势，值得临床推广应用。

[关键词] 微创；微创长尾U形空心椎弓根钉；伤椎固定；胸腰椎骨折

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）31-0049-03

Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation for treatment of thoracolumbar fractures

WU Taohua LIU Qingping CHEN Shaojian WANG Chun CHEN Yanhua

Department of 29 Area of Orthopedics， Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Ningde 355000， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of the treatment of thoracolumbar fractures with Percutaneous minimally invasive novel perfusional pedicle screw（PMI-NPPS）and additional injured vertebrae screw fixation. Methods There were 30 patients with T11-L3 single segment vertebral fractures treated with PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation from Jun 2012 to Jan 2015. Operative time， blood loss， the total length of the incision， pre-operative and postoperative anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index were collected for statistical analysis. Results The total length of the incision was （5.36±1.04） cm， operative time was （89.28±4.36） min， blood loss was （56.78±11.79） mL. The postoperative pain of the patients was significantly alleviated. Cobb angle and sagittal index of one day and 6 months after operation were all significantly improved than pre-operation （P<0.05）. The differences of anterior height of the injured vertebrae， Cobb angle and sagittal index of one day after operation were not statisticaly significant（P<0.05）. There had maintained well at final follow-up without internal fixation failure （P>0.05）. Conclusion It is exactly certain that the treatment of PMI-NPPS combined with injured vertebrae screw fixation for thoracolumbar fractures is effective. It is worth popularizing in clinical application.

[Key words] Minimally invasive； PMI-NPPS； Injured vertebrae； Thoracolumbar fractures

目前，微创椎弓根钉固定术已经广泛的应用于治疗胸腰椎骨折患者，但传统的跨伤椎4枚椎弓根螺钉内固定术存在椎体高度和脊柱矫正度的继发性丢失、内固定松动失效等并发症，影响临床疗效[1]。因此，国外学者提出经伤椎固定的新思路。本文回顾分析我院于2012年6月～2015年1月采用微创长尾U形空心椎弓根钉[2]联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折患者30例的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择本院2012年6月～2015年1月收治的胸腰椎骨折患者30例，致伤原因均为跌伤，均为单椎体骨折。其中男20 例，女10例；年龄24～51岁，平均（35.6±11.5）岁。骨折部位：T11 3例，T12 6例，L1 8例，L2 11例，L3 2例；根据AO分型：A1型13例，A3型17例。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①有明确脊柱外伤史；②胸腰椎单节段骨折；③压缩型骨折中，椎体压缩≤50%；④爆裂性骨折Wolter指数≤2。排除标准：①有神经损伤表现需椎管减压者；②病理性骨折；③明显骨质疏松；④开放性、陈旧性骨折。

1.3 手术方法

俯卧位，C臂机正侧透视准确定出病椎，并标记出病椎的位置，常规消毒铺巾，先在正位透视下，刺入穿刺套针，至伤椎椎弓根外上方（左侧为10点处，右侧为2点处），转为侧位透视，保持与矢状面呈5°，与冠状面呈5°（平行椎弓根方向）打入，至椎体前1/3，将针芯拔出，探测工作通道四壁及底部均为骨性通道，深入克氏针，拧入长尾U形空心椎弓根钉2枚，同法于伤椎上下椎体分别拧入椎弓根钉2枚，安装连接杆，拧紧伤椎上方椎体尾帽，适当上下撑开椎间隙，接着拧紧伤椎及下方椎体椎弓根钉尾帽，C臂机正侧透视见骨折椎体高度明显恢复，椎间高度恢复，冲洗创口，止血，清点器械敷料无误，逐层缝合各切口。

1.4 观察指标

1.4.1 临床观察指标 观察手术切口长度、手术时间、术中出血量等指标，并记录术后及随访时有无退钉及断钉等并发症情况。

1.4.2 影像学指标 术后拍摄腰椎正侧位片、椎管与钉道CT扫描，并与术前比较，利用PACS软件测量伤椎椎体压缩程度：伤椎前缘高度/（伤椎上位椎体前缘高度/2+伤椎下位椎体前缘高度/2）×100%、矢状面Cobbs角。

1.5 统计学分析

应用 SPSS 17.0统计学软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验和方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床观察指标结果

手术切口长度（5.36±1.04）cm，手术时间（89.28±4.36）min，术中出血量（56.78±11.79）mL。

2.2 影像学指标结果

患者术后疼痛均明显缓解。所有随访病例在术后1 d、术后6个月的伤椎椎体前缘高度、Cobbs角、椎体压缩程度、椎管骨块占位率与术前相比较，均有显著性差异（P<0.05），手术后1 d与术后6个月伤椎椎体前缘高度、Cobbs角、椎体压缩程度、椎管骨块占位率相比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1；所有随访病例术后6个月均无明显的腰背部疼痛，伤口均一期愈合，均无发生切口感染、退钉及断钉等并发症（图1）。

3 讨论

3.1 经伤椎固定的可行性

研究发现，椎弓根具有充分的把持力和刚度，临床上胸腰椎骨折，既使是爆裂性骨折，也以椎体上终板受累多见，下终板受累较少，且绝大部分患者伤椎椎弓根基本保持完整，因此，椎弓根完整的胸腰椎骨折，采用经伤椎固定从解剖上是可行的[3]。经伤椎固定仅是脊柱手术固定方式的改变，未改变伤椎及脊柱的骨性结构，同时并不增加脊柱的载荷能力，而且能够分散内固定的负荷，避免应力集中，增加了生物力学的稳定性，同时通过伤椎螺钉向前的顶压作用以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用，有利于恢复伤椎高度及脊柱生理曲度[4]。较多学者通过对比研究发现[5-12]，经伤椎固定不仅明显降低了内固定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，还能增加内固定的轴向承载能力、抗曲能力、抗扭转能力，从而有利于提高脊柱的稳定性。Dick等[13]发现6钉固定能使轴向承载能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭转能力增加38%。有研究认为[9]，经伤椎内固定能够利用伤椎建立支点，通过韧带和纤维环的牵拉作用使脊柱复位，并使伤椎、椎弓根螺钉和椎弓根同时分担应力，减少螺钉松动和钉棒断裂等并发症的发生。

3.2 手术适应证

（1）单椎体骨折；（2）骨质良好，无明显骨质疏松；（3）压缩型骨折中，椎体压缩≤50%；（4）爆裂性骨折Wolter指数≤2；（5）伤椎椎弓根相对完整。

3.3 经伤椎置钉的优点

（1）提高了脊柱的稳定性。经伤椎6钉固定较4钉固定能够有效降低内固定的悬挂效应及四边形效应，分散螺钉应力，增加内固定的轴向承载能力、抗屈曲能力及抗旋转能力，从而提高了脊柱的稳定性[10，11]。朱海明、Dick等[12，13]利用牛腰椎分别进行经伤椎6钉固定术及跨伤椎4钉固定术，进行生物力学研究，发现经伤椎6钉固定的稳定性明显优于跨伤椎4钉固定。（2）更好的复位效果。通过伤椎螺钉向前的顶压以及伤椎两侧螺钉向中部的钳夹作用，有助于伤椎外形及椎体高度的恢复，从而有效地恢复脊柱生理弧度[12]。（3）降低了内固定的失效率。经伤椎6钉固定，不仅避免了内固定装置的应力集中，还增加了骨钉界面的把持力，有效降低螺钉松动、切割、退钉的发生率。

3.4 经伤椎置钉的局限性

伤椎的椎弓根完整是实行该手术的重要前提，骨折累及椎弓根或椎体压缩严重者则不适应该手术[13-15]。经伤椎6钉固定，导致相邻节段应力集中、活动度代偿性增大，加速临近节段的退变。与跨伤椎固定相比，多使用2枚椎弓根螺钉，将增加患者经济负担，并且手术时间相对延长。

综上所述，微创长尾U形空心椎弓根钉联合伤椎置钉治疗胸腰椎骨折具有创伤小、出血少、疗效确切等优势，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y，et al. Intermediate screws in short segment pedieular fixation for thoracic and lumbar fractures：A biomechanical study[J]. Spinal Disord Tech，2007，20（1）：72-77.

[2] 王春，林永绥，刘清平，等. 经皮长尾可折U形空心椎弓根钉系统固定治疗胸腰椎骨折的疗效评估[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2012，22（7）：627-633.

[3] 陶建宏. 后路短节段固定联合伤椎置钉在胸腰段骨折中的应用[J]. 医学与法学，2013，11（1）：345-348.

[4] 曾忠友. 经伤椎固定胸腰椎骨折的治疗进展[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2013，11（1）：57-59.

[5] 赵瑞林，刘加元，张成亮，等. 伤椎置钉短节段固定并植骨治疗胸腰椎爆裂骨折[J]. 创伤外科杂志，2013，15（1）：72.

[6] 张骞，李保健，尚博. 跨伤椎固定与经伤椎固定治疗胸腰段脊柱骨折的疗效对比[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2013，28（9）：811-813.

[7] 刘匆聪，镇万新，刘俊良. 经伤椎固定与传统短节段固定后腰椎骨折模型的生物力学稳定性比较[J]. 广东医学，2015，（7）：2501-2506.

[8] 王正祥，潘绍松，赵伟，等. 经伤椎固定与微创跨节段固定治疗无神经损伤胸腰椎骨折临床效果比较[J]. 白求恩医学杂志，2014，（3）：270-271.

[9] Riazur Rehman，Azmatullah，Azam F，et al. Treatment of traumatic unstable thoracolumbar junction fractures with transpedicular screw fixation[J]. J Pak Med Assoc，2011，61（10）：1005-1008.

[10] 唐康，张文志，段丽群. 微创经皮椎弓根螺钉联合伤椎置钉治疗胸腰段脊椎骨折[J]. 临床骨科杂志，2014，17（3）：253-257.

[11] 杨斌辉，欧阳振，刘继超，等. 后路经伤椎置钉内固定治疗胸腰椎爆裂骨折脱位[J]. 实用骨科杂志，2013，（19）：56-58.

[12] 朱海明，丁亮，张东，等. 胸腰椎爆裂性骨折短节段伤椎固定三维有限元模型构建及生物力学比较研究[J]. 中国矫形外科杂志，2015，（10）：917-920.

[13] Dick J，Jones M，Zdeblick TA，et al. A biome-chanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation[J]. Journal of Spinal Disorders，1994，7（5）：402-408.

[14] 王金刚，干阜生，杨玉起. 后路钉棒经伤椎固定与跨伤椎固定治疗爆裂型胸腰椎骨折的效果比较[J]. 创伤骨科杂志，2015，17（2）：174-176.

[15] 李治国，陈志东，马治国，等. 经椎弓根伤椎内植骨内固定治疗胸腰椎骨折[J]. 实用骨科杂志，2010，16（9）：670-672.

（收稿日期：2015-09-06）