七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控输注诱导用于纤维支气管镜引导下无肌松气管插管临床效果的比较

高文燕，陈建平，赵晓龙，李 航，韩 磊，高 翔(山西医科大学附属山西大医院麻醉科，太原 03003;山西医学科学院，山西大医院麻醉科;通讯作者，E-mail:sxcjp0@63.com)

目前关于纤维支气管镜引导气管插管的研究大部分是在清醒状态下困难气道的插管。研究表明，在处理困难气道时分别在麻醉诱导和表面麻醉清醒状态下使用纤维支气管镜引导下插管，可取得满意效果［1］。与普通喉镜相比，纤维支气管镜引导下气管插管对患者咽喉部刺激小，插管后不良反应少，可提高患者插管舒适度。但是在患者保持深度镇静和足够镇痛又保留自主呼吸的条件下利用纤维支气管镜插管的研究相对较少。保留自主呼吸，能够保证插管不成功时患者仍能维持足够的通气，不会引起严重的缺氧，给操作者更多的时间进行二次插管，同时利用纤维支气管镜进行插管，对患者刺激小，插管并发症少。因此，本研究通过比较舒芬太尼靶控输注伍用七氟烷或丙泊酚，在无肌松条件下利用纤维支气管镜引导进行气管插管的效果及血流动力学改变，进一步探讨该方法的可行性，为临床提供一定的理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2014-10～2015-01在山西大医院行择期外科手术的全麻患者60例，美国麻醉医师协会(ASA)Ⅰ-Ⅱ级，男29例，女31例，年龄18-65岁，体质量指数18-28 kg/m2。排除标准:高血压，心律失常，认知功能障碍，ASA≥Ⅲ级，患者有麻醉药过敏史者。将患者按随机数字表法分为七氟烷组(S组)及丙泊酚组(P组)。S组给予七氟烷吸入+舒芬太尼静脉靶控输注诱导，P组静脉靶控输注丙泊酚+舒芬太尼。本研究经本院伦理委员会批准，患者及家属在麻醉前签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前12 h禁食，4 h禁饮，入手术室后，常规监护心电图，血压(BP)，心率(HR)，脉搏氧饱和度(SpO2)，建立静脉通道，整个麻醉诱导过程中输液速度维持于4 ml/min。给予咪达唑仑2 mg，鼻导管(2 L/min)吸氧5 min，连接肌松监测仪。靶控输注舒芬太尼:选择效应室靶控输注，输入患者性别、年龄、身高、体重，设定效应室浓度为 0.3 ng/ml。

采用OAA/S评分判断气管插管时机。评分标准:5分，对正常语调的呼名反应迅速:4分，对正常语调的呼名反应冷淡:3分，对大声或反复呼名有反应:2分，对轻度推摇肩膀或头部有反应;1分，对轻度推摇无反应。OAA/S≤2分为意识消失。在本研究中，当OAA/S≤2，舒芬太尼达到效应室浓度时，开始纤维支气管镜引导下气管插管。气管插管操作由熟练掌握纤维支管镜技术的麻醉科医师进行。

P组丙泊酚血浆靶控输注，设定诱导浓度为3.5 μg/ml，开始诱导后，面罩给氧，若诱导过程中SpO2＜90%，则先托起下颌，若SpO2下降不能改善时，则辅助呼吸至SpO2≥90%。待患者OAA/S≤2时，开始纤维支气管镜引导下气管插管。

S组预先告知患者气体为有机溶剂的味道，排空手控呼吸囊，打开逸气阀，将蒸发器调节至8%，新鲜气流量为8%，然后放开呼吸囊，面罩吸氧紧扣病人面部，嘱患者深呼吸，待患者意识消失，大声呼唤无反应，睫毛反射消失时，将蒸发器浓度调至4%，新鲜气流量为4%，待患者下颌松弛后，OAA/S≤2时，开始纤维支气管镜引导下气管插管。

纤维支气管镜引导下气管插管:选择合适的气管导管(内径7.0-7.5)套在纤维支气管镜外，镜身插入部和气管导管均提前涂抹利多卡因凝胶润滑，镜头处用碘伏棉棒擦拭，使病人处于平卧位，助手托起下颌，经口插管时，在牙垫的保护下置入纤支镜，在目镜的窥视下调节方向控制杆找到会厌、声门、气管环直至隆突，将光镜送至气管中段并把持镜体。置入深度不超过20 cm，将气管导管沿镜身缓慢推入声门和气管内，置管深度一般为22-23 cm，缓慢退出纤支镜，固定气管导管。立即静脉推注顺苯磺阿曲库铵0.15 mg/kg，连接麻醉呼吸回路，控制呼吸。设置潮气量为8 ml/kg，氧流量为2 L/min，呼吸频率为12次/min，维持呼气末二氧化碳分压为35-45 mmHg。

1.2.2 观测指标 ①记录患者入室后(T0)，诱导前(给予咪达唑仑后)(T1)，诱导后(插管前)(T2)，插管后即刻(T3)，插管后1 min(T4)，插管后2 min(T5)血压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2);诱导过程中，若SpO2＜90%，则辅助呼吸或托起下颌，若心率 ＜50次/分，则静推阿托品0.5 mg，血压下降低于基础值20%，则静推麻黄碱6 mg。②记录两组纤支镜的进镜深度(cm)及插管深度(cm);诱导前(T1)，诱导后(插管时)(T2)，插管后(T3)TOF比值(本文表示单刺激肌颤搐抑制的百分比)。③记录患者诱导后OAA/S评分及意识消失时间，诱导时间及插管时间。④记录诱导期间舒芬太尼效应室浓度(ng/ml)，丙泊酚血浆浓度(μg/ml)及用药量(ml)，七氟烷用药量(ml)。⑤记录插管过程中有无呛咳及体动;给予麻黄碱或阿托品的例数，术后24 h回访病人有无咽部不适，咽痛，声音嘶哑等。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 一般资料

两组患者的性别构成、年龄、体重、ASA分级比较，差异无统计学意义(P＞0.05，见表1)。

2.2 两组血流动力学比较

两组间比较，P组MAP在T2时较S组降低，HR在 T2、T3、T4、T5时较 S 组升高;两组 MAP、HR 在其余各时间点，SpO2在各个时间点，差异无统计学意义(P＞0.05);组内比较，与T1时比较，P组MAP在T2、T3时降低，HR在 T3时升高;与 T2时比较，MAP在T3时升高(P＜0.05)，其余各时间点差异无统计学意义，SpO2在各个时间点，差异无统计学意义(P＞0.05);与 T1时比较，S组 MAP 在 T2、T3时降低，HR在T2时升高(P＜0.05)，其余各时间点差异无统计学意义，SpO2在各个时间点，差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

表1 两组患者一般资料比较 (n=30)Table 1 Com parison of clinical characteristics between two groups (n=30)

表2 两组患者纤支镜插管前后血流动力学比较(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

表2 两组患者纤支镜插管前后血流动力学比较(n=30，±s)Table 2 Com parison of hemodynamics before and after intubation between two groups(n=30，±s)

与 S组比较，*P ＜0.05;与 T2比较，#P ＜0.05;与 T1比较，△P ＜0.05

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) P 组 89.0 ±14.5 84.7 ±12.7 66.1 ±12.3＊△ 75.0 ±14.7#△74.2 ±14.6 67.5 ±13.1 S 组 91.7 ±13.3 87.5 ±12.0 78.8 ±14.5△ 78.2 ±15.1△ 77.9 ±16.7 72.4 ±12.5 HR(次/min) P 组 81.0 ±12.0 81.2 ±12.4 81.7 ±13.5* 90.3 ±18.1＊△ 89.5 ±18.5* 88.3 ±13.7 S 组 81.1 ±15.9 82.4 ±15.5 68.5 ±13.7△ 74.7 ±17.3 71.9 ±12.6 72.1 ±12.8 SpO2(%) P 组 97.2 ±2.0 98.7 ±1.4 99.3 ±1.0 99.4 ±0.8 99.7 ±0.5 99.7 ±0.4 S 组 97.4 ±2.5 98.7 ±1.7 99.4 ±1.2 99.3 ±1.0 99.5 ±0.8 99.7 ±0.6

2.3 两组诱导插管情况比较

两组舒芬太尼用量、进镜深度及插管深度差异均无统计学意义(P＞0.05，见表3)。与S组相比，P组意识消失时间和诱导时间长，差异有统计学意义(P＜0.05)，插管时间两组间差异无统计学意义(P＞0.05，见表4)。P组与S组组间TOF及诱导前后TOF值差异均无统计学意义(P＞0.05，见表5)。

表3 两组舒芬太尼用量、进镜深度、插管深度比较(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

表3 两组舒芬太尼用量、进镜深度、插管深度比较(n=30，±s)Table 3 Comparison of dosage of sufentanil and depths of brochofiberscope and endotracheal intubate between two groups(n=30，±s)

两组间相同指标比较，P＞0.05

组别 舒芬太尼用量(μg) 进镜深度(cm) 插管深度(cm)P组25.7 ±5.2 16.3 ±2.1 22.8 ±0.6 S组25.5 ±4.0 15.3 ±1.6 23.0 ±0.3

表4 两组意识消失时间、诱导时间和插管时间比较(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

表4 两组意识消失时间、诱导时间和插管时间比较(±s，s)Table 4 Com parison of cosciousness time，induction time and intubation time between two groups(±s，s)

组别 意识消失时间 诱导时间 插管时间P 组 185.5 ±16.8* 455.2 ±20.5*51.4 ±9.6 S组67.7 ±17.9 369.8 ±20.5 51.9 ±9.3

表5 两组诱导前后TOF比值比较(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

表5 两组诱导前后TOF比值比较(±s，%)Table 5 Comparison of TOF ratio before and after induction between two groups(±s，%)

组别 诱导前(T1) 诱导后(T2) 插管后(T3)P组97．7 ±2．5 97．1 ±2．8 96．2 ±3．5 S组97．6 ±2．3 97．6 ±2．6 97．1 ±3．3

插管过程中，与S组相比，P组给予麻黄碱次数多，差异有统计学意义(P＜0.05)。在托下颌、辅助呼吸、给予阿托品的例数、体动、呛咳方面两组之间差异无统计学意义(P＞0.05，见表6)。

表6 诱导过程不良反应发生率比较［n=30，例(%)］Table 6 Com parison of incidences of adverse effects during the intubation between two groups ［n=30，cases(%)］

2.4 两组术后24 h时不良反应发生率的比较

术后24 h时，两组间咽部不适、咽痛、声嘶发生差异无统计学意义(P＞0.05，见表7)。

表7 术后24 h不良反应发生率比较［n=30，例(%)］Table 7 Com parison of the incidences of adverse effects in 24 h after operation between two groups［n=30，cases(%)］

3 讨论

纤维支气管镜引导下气管插管是目前标准的处理困难气道插管的方法，能在明视下进入声门及气管完成插管，减轻或避免了喉镜上提下颌时对咽喉部的机械性刺激，进而减轻血流动力学反应，且损伤小、成功率高。本实验中，在七氟烷与丙泊酚伍用舒芬太尼靶控输注下行纤维支气管镜引导下无肌松气管插管，其中，丙泊酚组在插管后MAP较插管前降低，且诱导过程中给予麻黄碱的次数多于七氟烷组，HR在插管后较插管前升高，说明丙泊酚诱导对心血管系统的影响较大。七氟烷组意识消失时间和诱导时间较丙泊酚组短，说明七氟烷起效较丙泊酚迅速。插管过程及术后24 h不良反应比较，丙泊酚组发生率较七氟烷组高，但差异并没有统计学意义，说明二者均可提供合适的插管条件，对患者不良刺激小。

3.1 纤维支气管镜引导下气管插管的优势

纤维支气管镜引导下气管插管操作以前被认为是一项安全的技术，但是插管过程中，病人有体动及呛咳，可能原因为插管过程中纤维支气管光镜碰到病人声门，置管过程中导管触及隆突，或固定气管导管的过程中操作不当引起。因此，在插管过程中，要求置入深度不超过20 cm，在目镜下能清楚看到气管环及隆突时停止进境，同时置入气管导管的深度不应超过22 cm，避免进镜过深。在本研究中，插管之前并未推注肌松药，在插管时有可能遇到患者声门不开，声门暴露不清楚，或是声门随着患者自主呼吸一开一闭，这就要求操作者对纤维支气管镜插管技术操作熟练，动作轻柔，避免光镜碰到声门及隆突，引起病人体动与呛咳。但是与普通喉镜相比，纤维支气管镜降低对会厌、舌根部位感受器的刺激，减少导管对气管黏膜刺激引起的咽部不适，术后咽部不适、咽痛、声嘶等发生率降低。综上所述，采用纤维支气管镜引导下气管插管都是更加安全、可靠、舒适的选择。

3.2 分别使用七氟烷及丙泊酚行纤维支气管镜引导下气管插管的特点

Ho等［2］研究显示，在清醒没有给予足够镇静的患者行纤维支气管插管时发生呼吸道痉挛等严重并发症，Kundrra等［3］研究同样表明局麻后行纤维支气管镜引导下气管插管，有20%的患者会出现插管并发症。本研究中使用靶控输注舒芬太尼，同时伍用七氟烷或丙泊酚，舒芬太尼的强效镇痛与七氟烷或丙泊酚的深度镇静，利用纤维支气管镜引导下气管插管，未出现明显的呼吸道并发症。

七氟烷被认为是最接近理想的吸入麻醉药，在七氟烷达到2 MAC值，即肺泡内浓度达到4%时，可达到七氟烷要求的插管条件。本研究采用潮气量法诱导，诱导方法安全、可靠，患者意识消失时间大约在60 s左右，诱导所需时间在6 min左右，肺泡内七氟烷浓度与回路中浓度一致，达到插管要求的2.0 MAC(4%)。谭红鹰等的研究同样表明，七氟烷复合瑞芬太尼的靶控输注同样可安全用于纤维支气管镜引导下无肌松气管插管［4］。之前研究表明，七氟烷可增加肌松药的作用时间［5］，但是本实验中，在未使用肌松药的情况下，七氟烷在诱导前后TOF值差异无统计学意义，可能由于单独使用七氟烷并无肌松作用。

丙泊酚是全麻诱导时最常用的诱导药物之一［6］。在本实验中，设定丙泊酚血浆浓度为 3.5 μg/ml，舒芬太尼效应室浓度为 0.3 ng/ml，二者达到设定的靶控浓度所需输注时间一致，在纤维支气管镜引导下气管插管，能有效抑制插管不良反应。本实验中，体动发生仅1例，呛咳发生10例，患者术后咽部不适，咽痛发生率均较低，舒适度提高。宁巧明等的研究结果表明丙泊酚麻醉诱导同样可安全用于纤维支气管镜引导下困难气管插管［7］。

Bonnin等［8］学者的研究显示七氟烷呼吸抑制作用比丙泊酚轻微，七氟烷在有效浓度诱导时仍有较多患者保持自主呼吸，而丙泊酚诱导的患者自主呼吸暂停较多。在本研究中，随着麻醉深度的加深，七氟烷组的患者仍保留大部分自主呼吸，托下颌及辅助呼吸发生率较低，对于无面罩通气困难但插管困难的患者，采用本实验诱导方法，患者保留有自主呼吸，保证氧供，可提供足够的插管时间，对该类患者有一定的临床指导价值。

3.3 七氟烷或丙泊酚伍用舒芬太尼靶控输注的优势

相关研究显示，单纯吸入七氟烷诱导，纤维支气管镜引导下气管插管，诱导迅速，呛咳少，但是并不能有效抑制插管引起的心率、血压等的升高［9］。然而复合舒芬太尼靶控输注，能有效抑制在插管过程中引起的体动，呛咳，且患者不会有任何术中知晓。另外单纯以丙泊酚诱导用于纤维支气管镜引导下气管插管，容易产生注射痛、低血压等不良反应［10］，不能有效抑制插管引起的体动呛咳甚至可因呛咳剧烈而导致导管咳出［11］。但复合舒芬太尼靶控输注可使诱导过程血压平稳，减少丙泊酚使用量，能降低丙泊酚的注射痛［12］，提高麻醉质量。因此，本研究中两种诱导方法均复合舒芬太尼的靶控输注，为满足插管要求，达到插管要求的足够镇痛，设定舒芬太尼效应室浓度为 0.3 ng/ml［13］，效应室浓度可迅速上升至设定值，诱导迅速，维持恒定的血浆浓度，保持血浆浓度和效应室浓度的平衡。

综上所述，靶控输注舒芬太尼同时伍用七氟烷或丙泊酚诱导均可安全用于无全麻诱导禁忌患者，在纤维支气管镜引导下的无肌松气管插管，两种麻醉诱导方法迅速，血流动力学平稳，均可有效抑制插管反应且术后不良反应发生率较低，提供满意的纤支镜插管条件。

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