不同术中神经监测方法对后路腰椎椎间融合手术的预测作用

史图龙，汪 萌，薛 静，彭 江，薛丽娟，尚 咏(中国人民解放军空军总医院骨科，北京 0004;中国人民解放军总医院骨科研究所;通讯作者，E-mail:shangygood@63.com)

在腰椎的手术中，对神经根的损伤风险要远高于对脊髓的损伤。为避免和减少术后并发症，在术中使用神经电生理监测技术也逐渐成为一种常规。然而现实中患者对运动功能的要求要高于对感觉功能的要求，因此需要更为直接地对神经的运动功能进行监测。单纯体感诱发电位(somatosensory evoked potential，SEP)在腰椎手术中存在较高的假阳性和假阴性［1］，对运动功能也仅间接地反应;运动诱发电位(motor evoked potential，MEP)可以直接监测运动情况，但受术前神经功能状态及麻醉肌松药的影响大［2］。此外，因为EMG的瞬时性，可以及时反映神经功能情况，但也易受麻醉药物的影响［3］。现对我科117例腰椎融合术(L3-S1)患者术中神经监测结果与术后情况进行回顾分析，根据不同监测方法在术中的反应，从而对术后结果及疗效做出预测，并评价比较不同监测方法联合预测的准确性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性统计分析2013-08～2014-10空军总医院骨科收治的腰椎管狭窄、腰椎爆裂性骨折、腰椎间盘突出并伴有黄韧带增厚、腰椎滑脱伴有终板Ⅱ型以上Modic改变以及腰椎峡部裂等患者146例，均行后路腰椎板减压椎弓根螺钉固定椎体融合术。纳入标准:①排除维生素B12缺乏、运动性神经元疾病等神经性疾病;②病变位置在腰3椎体以下;③无明显的循环、呼吸系统疾病;④手术中均给予相应的神经电生理监测。最终符合条件的患者117例，其中男51例，女66例;年龄28-80岁，平均为(59±11.5)岁。所有患者临床症状均明显，且给予保守治疗无好转，严重影响生活质量。其中2013-08～2014-04期间的患者66例，该组患者手术中给予常规的SEP+EMG监测;2014-05～2014-10期间的患者51例，给予MEP+EMG监测。两组患者的性别、病变椎体均无统计学差异(P＞0.05，见表1);MEP+EMG组年龄要高于 SEP+EMG 组(P=0.017 ＜0.05)，说明MEP+EMG组患者潜在的危险因素偏高。

表1 两组患者一般临床资料比较(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

表1 两组患者一般临床资料比较(n=117，±s)Table 1 The general clinical data of all patients(n=117，±s)

手术时间指切皮开始至手术缝合完毕的时间

组别 n 年龄(岁) 女性［例(%)］手术椎体［例(%)］L3 L4 L5 S1手术时间(min)基准值 117 59.25 ±11.47 66(56.41) 19(6.93) 100(36.50)114(41.61)41(14.96)189.13 ±72.78 SEP+EMG 组 66 57.07 ±11.40* 39(59.09) 9(5.96) 56(37.09) 64(42.38)22(14.57) 205.97 ±74.40 MEP+EMG 组 51 61.83 ±11.02* 27(52.94) 10(8.13) 44(35.77) 50(40.65)19(15.45) 167.33 ±65.07 t/ χ2 2.413 0.360 1.960 0.040 0.040 0.160 -2.940 P 0.017 0.549 0.162 0.841 0.841 0.689 0.004

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者均为全身麻醉，采用丙泊酚、舒芬太尼、罗库溴铵或顺阿曲库铵及咪达唑仑进行诱导麻醉;术中维持药物为丙泊酚及瑞芬太尼静脉注射和1%-2%七氟烷吸入，并加用右美托咪定［0.4 μg/(kg·h)］维持麻醉深度，部分患者根据术中肌肉紧张情况小剂量使用肌松剂［如顺阿曲库铵≤0.12 mg/(kg·h)］，当对监测造成抑制或无法引出等影响时及时停用。

1.2.2 手术方法 麻醉成功后，患者俯卧于手术台，术野常规碘酒、酒精消毒，铺无菌巾，贴皮肤保护膜，定位完毕，选后正中切口，长度适当，依次切开皮肤及皮下组织，切开深筋膜及棘上韧带，沿棘突两侧钝性剥离开椎旁肌，显露椎体椎板，关节突关节，双侧横突。在C型臂监视下，给予腰椎双侧椎弓根拧入椎弓根螺钉数枚，见椎弓根螺钉位置满意，切除相应节段椎板，行椎管、双侧隐窝减压及双侧相应神经根管潜行减压，用神经剥离子将硬膜囊轻轻拨向一边。暴露椎间盘，摘除椎间盘内髓核组织，刮除该椎间上下终板软骨。于该椎间植入自体骨(咬除椎板所产生的骨组织)并放置椎间融合器1枚，其他椎间同法操作。C型臂透视，见椎间融合器位置良好后，固定椎弓根钉连接棒，螺丝加压固定，透视见内固定物位置良好，彻底止血，生理盐水冲洗切口，切口留置引流管1条。依次缝合切口各层，缝合皮肤，术毕。

1.2.3 术中神经监测方法 采用英国牛津Medelec Synergy10通道肌电/诱发电位/术中监测系统，监测时间段为患者成功麻醉以后到切口缝合后止。依据国际EEG10/20系统标准放置针式电极。SEP记录电极放置在C3’，C4’点，下肢记录电极于Cz位置，参考电极放置在Fz或Fpz点;刺激双侧胫神经和胫后神经。MEP监测将刺激电极置于C3，C4点，记录双侧胫骨前肌和收肌的信号。EMG电极放置于相应手术节段的神经根所支配的外周肌肉，为双侧胫骨前肌、腓肠肌和展肌。患者在诱导麻醉成功后，在未进行器械操作之前，椎体暴露后所测得的数据为基线，在暴露脊柱后，咬除棘突、黄韧带及术中非关键步骤时每10 min监测一次;在椎弓根钉置入、髓核摘除以及植入椎体融合器等关键阶段时，行连续监测。

l.2.4 阳性判断标准及术中处理 MEP和EMG均采用“全或无”作为预警标准。EMG在保持传导通路完整的基础上，术中若出现波幅波动(波动亦称为失神经电位)，说明神经受到牵拉、挤压或其他刺激损伤等［4］。SEP以基线为标准当波幅降低＞50%或潜伏期延长＞10%为阳性，或在排除血压、麻醉等非手术原因情况下波形消失15-20 min以内仍无法恢复视为阳性［5］。监测的有效性判断:有效定义为术中神经监测能正常引出且术后患者症状与术中监测结果一致者;无效定义为监测信号在术中未能引出或患者术后症状与术中监测结果不同者。

1.2.5 数据处理 所有数据通过SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料均采用±s表示，对年龄、手术时间采用成组t检验;对女性性别比例、椎体分析及手术术后疗效等率的比较采用χ2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

经过统计，MEP+EMG组的手术时间明显少于SEP+EMG组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表1)。而对术后结果的统计发现，术中SEP+EMG监测对术后结果预测的准确率为81.82%，认为不准确的患者共有12例，其中3例出现假阴性，8例为假阳性，此外，1例出现监测信号引出不满意，3例术后症状出现加重。而在MEP+EMG组中，对术后预测的准确率为96.08%，2例未能正常引出信号，其中1例出现术后症状的加重。将两组进行比较，MEP+EMG组对术后结果的有效预测作用要高于SEP+EMG组，差异有统计学意义(P＜0.05，见表2)。

表2 监测结果的预测准确性统计 (例)Table 2 The statistics of predicted effectiveness of monitoring results (cases)

3 讨论

3.1 术中意外情况的处理

虽然在对两组病例的观察发现分别有3例和1例的症状加重，两组进行比较发现差异无统计学意义(P＞0.05)，但为了手术的安全性，需要注意和考虑术中关键步骤的操作，如在椎弓根螺钉植入过程中，可将5 mA作为判断是否有神经根损伤的刺激阈值［6］。当刺激阈值≤5 mA常提示错位，螺钉可能已穿透椎弓根皮质紧贴甚至挤压神经根，需要及时拔出螺钉，并在C型臂定位下重新植入，同时预防椎弓根的骨折。在进行神经根管潜行减压、髓核摘除以及植入椎间融合器，都需要对神经根进行牵拉暴露，这一过程中，往往对神经根造成严重的损伤。当单次拉力 ＞(4.1±0.45)N 或累积拉力 ＞(42.89±2.96)N/min时，术后极易出现腰椎手术的失败［7］;为减轻对神经根的牵拉以及良好的暴露，可适当扩大对椎管侧壁骨的咬除。此外由于长期的病变，硬膜囊易与周围软组织如黄韧带等粘连，减压过程出现硬膜囊撕裂。术中行软组织填补，破裂处再行缝合，加快瘢痕形成，术后适当延长引流时间。

3.2 SEP+EMG监测的结果分析

在这组病例中，对于SEP+EMG监测出现的假阳性(8/54)和假阴性(3/54)。除了考虑手术操作的因素，我们不能忽略来自麻醉药物和患者个体身体状况的影响。有文献研究显示［8］，麻醉药物七氟烷对SEP的波幅信号具有快速抑制和快速恢复的效果，而过量的瑞芬太尼对SEP波幅有明显的抑制作用，这些药物在所有的病例中均有使用。此外，个体的血压变化，尤其术中为减少出血使用降压药，术中血压的降低与SEP信号的丢失具有密切的联系［9］。SEP监测反映神经功能状况一般有3-5 min甚至更长的延迟效应，此外术中判断是否出现神经功能损伤时，需要15-20 min来进行观察［3，5］，这也是造成该组手术时间较MEP+EMG组手术时间长的主要因素(见表1)。而对于EMG，记录到的为混合神经刺激的结果，往往反映的是多数神经的情况;其影响主要来自于麻醉药物的使用和术前的神经功能状态［10］。但EMG对于具体神经根的监测能力可以为SEP监测延迟的缺陷提供一个弥补。

3.3 MEP+EMG监测的结果分析

对于MEP+EMG监测的患者，尽管年龄相对高于SEP+EMG组(见表1)，潜在的手术风险因素偏高，对于患者术后结果的观察并未造成影响。但在本组中，仍有2例未能满意地引出MEP信号。在Deiner等［11］的研究中指出，糖尿病、高血压、年龄、体重指数及麻醉技术对MEP都有重要的影响。不过年龄和体重指数并不作为独立的影响因素，且我们观察的所有患者年龄皆为Deiner研究中的同一年龄组。此外小剂量顺阿曲库铵的使用，因据文献报道［2］，MEP易于受到麻醉药物尤其是肌松药的影响，术中需要适当提高刺激频率和电压尽量保证MEP的正常引出。尽管使用了右美托咪定，但在低剂量下对 MEP 并不造成影响［12］。研究发现［13］，右美托咪定可以有效减少术中出血量，术中有利于血压和血氧的维持。为取得良好的监测结果，对患者手术体位、血压(MAP≥85 mmHg)及体温(36℃)等均有很高的要求［4，14］。同时MEP和EMG能够及时地反映神经功能状况，并且不需要对监测信号的恢复进行等待，间接地缩短了手术时间，也提高了手术的安全性。

4 结论

临床资料不是同时期的系列比较为本文的不足之处，尽管在 Gunnarsson等［15］研究显示 SEP和连续诱发的EMG可以安全地监护术中神经，但在对手术结果预测的准确性上，MEP+EMG监测更具有灵敏性好、手术时间短等优点。当然为更好地保障手术进行，也可以考虑SEP、MEP和EMG三者联合监测，这对预防术中神经损伤具有更重要的意义。此外，术前、术中需要与麻醉医生及监测人员积极沟通，取得最佳的监测效果，以保证手术安全实施。

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