宫内曼月乐预防子宫内膜息肉术后复发的疗效观察

倪美娣 刘广申

宫内曼月乐预防子宫内膜息肉术后复发的疗效观察

倪美娣 刘广申

目的 探讨左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）预防宫腔镜子宫内膜息肉切除术后复发的疗效。方法 选取经宫腔镜检查并经术后病理检查确诊为子宫内膜息肉的患者118例，随机分为两组。观察组51例，宫腔镜下内膜息肉切除术后放置LNG-IUS；对照组67例，行常规宫腔镜内膜息肉切除术。比较两组患者6个月后月经改变情况、子宫内膜厚度及复发率。结果 与对照组比较，观察组月经量减少、复发率较低、内膜变薄（P＜0.05）。结论 LNG-IUS能有效预防宫腔镜下子宫内膜息肉切除术后的复发。

子宫内膜息肉 宫腔镜 复发 左炔诺孕酮宫内缓释系统

子宫内膜息肉（EP）是指由子宫内膜腺体和含有厚壁血管的纤维化间质构成的突出于子宫内膜表面的良性结节。是妇女最常见的子宫内膜病变之一，也是引起月经改变、异常子宫出血和不孕的常见疾病。有文献报道，发病率为7.8%～25%［1］，随着宫腔镜技术的不断发展，目前宫腔镜下子宫内膜息肉电切术（TCRP）已成为治疗子宫内膜息肉的首选方法。但如何减少术后复发成为目前关注的热点。作者对51例EP患者术后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNGIUS），探讨LNG-IUS预防EP复发的价值。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年1月至2010年1月本院收治的118例EP患者，诊断标准参照《妇科内镜学》［2］，病理学诊断标准参照《妇产科病理学》［3］。患者年龄22～47岁，平均年龄（35.1±5.1）岁。均已婚已育，无再生育要求。病程25d～70个月，平均（16.30±4.22）个月。临床表现为经量增多，阴道不规则出血等。多发EP 43例，单发EP75例。合并贫血46例。排除：内科合并症和妇科其他疾病，术前6个月未接受激素治疗，无附件区囊肿，无节育环脱落史及放置宫内节育器禁忌证。根据患者意愿分为两组：观察组51例，术后放置LNG-IUS，对照组67例术后未放置LNG-IUS。两组在患者年龄、子宫大小、症状、息肉数目方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 宫腔镜治疗方法 采用奥林巴斯宫腔镜、冷光源、自动液体膨宫器和电视成像系统等。用生理盐水作为膨宫介质，最大膨宫压力为90～100mmHg，电切割功率60～100W。术前均详细收集病史，完善相关检查，无手术禁忌证。予月经后第3～7天手术。选用静脉麻醉。患者取膀胱截石位，常规术野消毒、铺巾。宫颈扩张棒扩张宫颈至9～10号，置镜检查，探察息肉大小、部位及数目，环状电极完整切除内膜息肉蒂部及基底部，切除组织送病理检查。

1.3 术后处理及随访 术后常规应用抗生素3d预防感染，病理检查结果均确诊为子宫内膜息肉。所有患者术后6、12、24个月各随访1次，内容包括：（1）经量的变化：用PBAC法评分，根据Hald等［4］的标准制定月经量评分表，了解月经改变情况。（2）环位情况：行阴道超声检查。（3）子宫内膜厚度：阴道超声测量。（4）EP复发：若B超检查提示宫腔内异常回声，则再次行宫腔镜及病理检查确诊为EP，诊断为术后复发。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料用率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后月经量与月经天数改变比较 观察组中3例在第3、4个月因环下移且拒绝再次放置而取环，故此3例从观察组中剔除。治疗后观察组与对照组比较月经量明显减少，月经天数明显缩短，差异有统计学意义。见表1。

表1 治疗前后月经量与月经天数改变比较（x±s）

2.2 治疗前后两组子宫内膜厚度的变化 见表2。

表2 治疗前后子宫内膜厚度比较［cm，（x±s）］

2.3 息肉复发情况 随访24个月，对照组复发9例，其中术后6个月、8个月复发各1例，术后11个月及17个月各2例，20个月复发3例，均再次行宫腔镜手术治疗，术后放置LNG-IUS。观察组无复发。两组比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 两组子宫内膜息肉复发情况比较［n（%）］

2.4 不良反应 12例置环后＜半年出现阴道不规则点滴出血，经向患者解释后都可以接受，未经任何治疗。4例B超检查提示卵巢囊肿，观察2～3个月后自行消失。未发现其他明显的不良反应。

3 讨论

EP是引起子宫异常出血的常见原因，有一定的恶变风险［5］。近年发病率有上升趋势，其病因尚未明确，其形成机制与炎症、内分泌紊乱、细胞增殖与凋亡和相关细胞因子有关。有研究认为，息肉局部和周围正常内膜雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）含量不同，局部ER异常的高表达可导致子宫内膜增生形成息肉［6］。很多学者提出子宫内膜息肉的发生与激素调控下增殖与凋亡失衡有关，凋亡抑制基因Bcl-2、COX-2等在息肉局部的高表达和随之发生的凋亡减少是息肉发生的重要机制［6］。随着微创技术的逐渐成熟，TCRP成为治疗子宫内膜息肉的首选方法。但临床上仍有不少有关TCRP术后复发的报道。Gardner等［7］研究表明LNG-IUS能预防服用他莫昔芬（TAM）患者EP的形成。LNG-IUS是一种新型激素宫内避孕系统，为缓释装置，可缓慢而稳定地释放低剂量的左炔诺孕酮（20μg/d），在宫腔局部的浓度约是血循环浓度的1000倍，以高效孕激素的局部作用机制为核心，具有显著的抑制内膜作用。使子宫内膜腺体萎缩，基质水肿及蜕膜化，黏膜变薄，内膜上皮成为单层柱状立方上皮，螺旋小动脉管壁增厚，毛细血管血栓形成甚至出现局灶性间质坏死［8］。

本资料显示观察组使用LNG-IUS后月经量明显减少，子宫内膜厚度变薄。考虑主要是由于局部LNGIUS对子宫内膜的直接抑制作用，并不是通过对丘脑-垂体-卵巢轴功能抑制的结果，因此放置LNG-IUS不影响相关激素的分泌和正常卵巢功能及其他内分泌异常的症状或体征。EP的发生与局部雌激素长期刺激有关，LNG-IUS持续释放的孕激素降低了雌激素受体在子宫内膜中的合成，雌激素与ER结合减少，有效的拮抗雌激素引起内膜增生的作用，从而降低术后EP的复发。LNG-IUS通过抑制ER的表达，导致PR、Ki-67表达水平降低，同时诱导bcl-2/bax的表达水平明显升高，从而促进细胞凋亡。

综上所述，子宫内膜息肉TCRP术后仍有一定复发风险，除提高术者手术操作水平可在一定程度上减少术后复发外，术后宫内放置LNG-IUS均有助于降低子宫内膜息肉的复发，且操作更简单、创伤小、并发症及不良反应少、作用时间长、对卵巢功能影响小等特点。患者满意度高，值得临床推广。

1 Savelli L, De Iaco P, Santini D,et al.Histopathologic featuresand risk factors for benignity, hyperplasia and cancer in endometrialpolyps.Am J Obstet Gynecol. 2003,188(4):927～931.

2 夏恩兰.妇科内镜学.北京:人民卫生出版社,2001.71～72.

3 陈忠年.妇产科病理.上海:上海医科大学出版社,1996.147.

4 Hald K, Lieng M.Assessment of periodic blood Loss, inter and intraindividual variations of pictorial blood lossassessment chart registrations.J Minim Invasive Gynecol,2014,24(1):45.

5 Baiocchi G.Malignancy in endometrial polyps: a 12-year experience. Am J Obstet Gynecol,2009,201(5):462.

6 Taylor LJ, Jackson TL. The differential expression of estrogenreceptors, progesterone receptors, Bcl-2 and Ki67 in endometrial polyps. BJOG. 2003,110(9):794～798.

7 Gardner FJ, Konje JC, Bell SC, et al.Prevention of tamoxifeninduced endometrial polyps using a levonorgestrel releasingintrauterine system long-term follow-up of a randomised control trial.Gynecol Oncol, 2009,114(3):452～456.

8 刘彦,张惜阴.上海市14所医院近10年妇科内镜手术并发症的分析.中华妇产科杂志,2002,378(11):646～649.

314000 浙江省嘉兴市妇幼保健院妇产科