倾斜试验基础阶段相关指标变化对结果预测的价值

李威 程绪杰 杨向军⋆

倾斜试验基础阶段相关指标变化对结果预测的价值

李威 程绪杰 杨向军⋆

目的 探讨在倾斜试验基础阶段相关指标的变化是否对试验结果有预测作用。方法 2011年7月至2013年6月行直立倾斜试验（HUTT）的335例患者，符合条件并纳入分析共272例。阴性受试者（199例）为对照组；药物激发试验阶段诊断为“血管抑制型晕厥”受试者（73例）为观察组，对其基础试验（BTTT）阶段中五个时间点的心率、收缩压、休克指数与初始卧位状态的基础值比较分析。结果 两组受试者在年龄分布、性别构成、基础心率、基础血压、基础休克指数比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。观察组心率、休克指数与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05），两组血压变化差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在BTTT阶段，若心率明显增快或休克指数明显增加则其在药物激发阶段发生阳性结果的可能性大。

倾斜试验 血管抑制型晕厥 休克指数

晕厥是临床常见症状之一，可能为猝死的先兆。在晕厥中以血管迷走性晕厥（VVS）最为常见，目前临床上使用直立倾斜试验（HUTT）来诊断VVS。本文总结了因不明原因晕厥（UPS）的患者在本院行HUTT检查的资料。通过分析UPS患者在基础试验（BTTT）阶段相关指标的变化，对其在药物激发试验阶段（SNTTT）中发生“血管抑制型”晕厥的可能进行预测。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年7月至2013年6月本院收治的UPS患者335例，至少有1次晕厥或类似晕厥病史。常规心电图、动态心电图、心脏彩超、脑电图，头颅CT等检查排除心脏、脑等器质性疾病所致晕厥。

1.2 仪器设备 电动直立倾斜试验床（丹麦，力纳克公司生产CB08型号）；心电、血压监护仪；除颤器；相关抢救药品。

1.3 检测方法 试验前禁食3h，停用影响心血管与自主神经药物＞5个半衰期。参考相关研究［1］，先行BTTT受试者于倾斜试验床上平卧休息5min，监测基础心率（HR）、收缩压（SBP）并计算基础休克指数（SI）（基础休克指数=脉率/收缩压）。固定好身体及膝关节，在＜15s使倾斜床倾斜角度达70°（头高脚低位），持续监测心率、血压，并密切观察临床表现。测量血压1次/5min，必要时随时测量。阳性者（诊断标准见下）即刻放平倾斜试验床终止试验，同时放松固定带；若25min后患者仍未出现相应阳性表现，做舌下含服硝酸甘油的SNTTT，于倾斜位舌下含服硝酸甘油片0.2mg，立即监测血压、心率。后持续监测心率，测血压 1次/5min，直到患者出现相应阳性表现，结合发作时心率、血压进行类型分类；若患者服药后15min仍未出现相应阳性症状表现，则为HUTT阴性。

1.4 HUTT阳性结果判断参考“倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议”［2］。（1）血管抑制型：SBP≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg 或平均动脉压下降≥25%，无心率减慢。（2）心脏抑制型：包括窦性心动过缓（HR≤50bpm），≥3s的各种形式心脏停搏和≥Ⅱ度的不同程度传导阻滞以及各种逸搏心律。无明显血压下降。（3）混合型：症状发生同时伴有血压降低心率减慢并均达到上述标准者。阳性者伴晕厥或晕厥前症状（头晕、黑矇、恶心、胸闷、虚汗等）。仅出现晕厥前症状而血压、心率变化未达标准，或仅有血压或心率下降无晕厥或晕厥前症状为阴性。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0软件。计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 HUTT相关结果及资料 335例受试者中不能耐受试验10例，BTTT出现阳性结果12例（3.69%）。SNTTT阶段结果阳性114例（35.08%）其中血管抑制型73例（64.03%），心脏抑制型10例（8.77%），混合型31例（27.19%）。阴性者199例（61.23%）。符合本研究条件纳入分析共272例，其中对照组199例，观察组73例。见表1。

表1 不同HUTT结果受试者的基础情况比较（x±s）

2.2 BTTT各时间点心率、血压、休克指数的变化比较 见表2。

表2 BTTT各时间点心率、血压、休克指数的变化比较（x±s）

3 讨论

晕厥是由于短暂的全脑缺血导致的短暂意识丧失［3］。其中血管性晕厥约占80%，而血管性晕厥中由反射因素介导的约占38%［4］。“血管性晕厥”是由于人体自主神经平衡功能障碍导致。自1986年Kenny［5］首次提出应用HUTT诊断UPS以来，目前HUTT已广泛用于临床。HUTT通过被动改变受检者体位，重力作用使循环血液中部分（约300～800ml）淤积于腹部及下肢，回心血量减少，心搏量下降，血流对于主动脉体压力感受器刺激减少，反射性使交感神经活力增强，导致心肌收缩力增强，心率加快、心室“排空”明显增加，刺激左心室下后壁感受器（C纤维），反射性引起迷走神经兴奋，抑制交感神经活性。促使心率减慢，血管进一步扩张，血压降低，致脑供血不足，引发晕厥，该过程称Bezold-Jazisch反射［6］。SNTTT在BTTT基础上使受试者舌下含服硝酸甘油进一步扩张外周静脉血管，反射性致迷走神经兴奋，增加HUTT敏感性。

本试验中5min，10min，15min，20min，25min两组的平均心率均快于基础心率，且在各时间点观察组心率增快的程度均高于对照组，差异均有统计学意义。随时间的延长观察组HR增加更为明显。推测在BTTT若发现受试者心率增快，尤其在5min时HR增快＞12bpm，并随时间逐渐增加，则其SNTTT结果阳性可能性较大。可能原因是，由于Bezold-Jazisch反射，受试者早期心率反射性加快。而自主神经平衡功能障碍者其交感神经的激活程度可能较正常人更高。

除5min观察组SBP变化与基础SBP无明显差异，其余时间点两组SBP较基础值减低（P＜0.05）。但两组间各时间点血压变化差异无统计学意义。血压是影响晕厥的主要因素。试验者被动直立后其有效循环血量减少，血压稍降低，与观察相符。观察组由于血管自主神经功能障碍，减少的有效循环血量可能更多，但两组在BTTT阶段均未发生晕厥。原因可能与其通过增快心率以代偿循环血量的减少，从而使两者在BTTT阶段血压维持在相对一致的平稳水平。

SI临床用于评价失血性休克的程度，SI＜0.5提示无休克；＞1.0～1.5提示有休克；＞2.0为严重休克。失血性休克原因在于血液丢失后导致有效循环血量的减少，心率反射性加快，血压降低。故SI可间接评价效有效循环血量。血管抑制性晕厥患者，晕厥发生主要原因在于有效循环血量的减少。故可以考虑使用SI来评价有效循环血量。基础平卧位SI几乎一致（SI≈0.6100）。直立位各时间点的SI均高于平卧位，与直立位有效循环血量减少一致。自10min开始，观察组SI增大较对照组更为明显（P＜0.05），且前者逐渐增大，后者维持相对稳定水平。原因在于观察组自主神经平衡功能障碍，由Bezold-Jazisch反射激动迷走神经功能亢进，减弱交感神经缩血管作用，逐渐增大下肢及腹部淤滞，减少有效循环血量。而后者有较好的代偿功能致有效循环血量不至于进一步减少。

综上所述，BTTT阶段的心率，休克指数明显增大在SNTTT阶段发生阳性事件可能性较大。临床医师行HUTT试验时，结合患者BTTT相关指标变化，尽早预测患者可能出现的情况，在患者出现相关症状前提高警惕，保障试验安全。其次对于在BTTT阶段心率，休克指数明显增加，但结果阴性者，医师也应嘱其避免长时间静止站立，过度兴奋，剧烈活动等，预防可能发生的晕厥。

1 刘俊,刘悦,卢国英,等.对拟诊血管迷走性晕厥患者进行直立倾斜试验的时程.中华心血管病杂志, 2011,39(6): 494～496.

2 任自文,吴宁,陈孟扬,等.倾斜试验用于诊断血管迷走性晕厥的建议.中华心血管病杂志, 1998, 26(5):325～327.

3 刘文玲,向晋涛,胡大一,等.晕厥的诊断与治疗指南(2009年版)详解.中国心脏起搏与心电生理杂志, 2010, 24(1):4～11

4 Miller T H, Kruse J E. Evaluation of syncope. Am Fam Physician, 2005,72(8): 1492～1500.

5 Kenny R A, Ingram A, Bayliss J, et al. Head-up tilt: a useful test for investigating unexplained syncope. Lancet, 1986,1(8494): 1352～1355.

6 Fenton A M, Hammill S C, Rea R F, et al. Vasovagal syncope. Ann Intern Med, 2000,133(9): 714～725.

215006 苏州大学附属第一医院心血管内科

*通讯作者