水中步行训练对胫骨平台骨折术后患者膝关节功能恢复的影响

周先珊 董晓敏⋆ 闫安 宁静

水中步行训练对胫骨平台骨折术后患者膝关节功能恢复的影响

周先珊 董晓敏⋆ 闫安 宁静

目的 观察水中步行训练对胫骨平台骨折术后患者膝关节功能恢复的影响。方法 选取胫骨平台骨折术后患者40例，将其随机分为观察组和对照组，各20例。术后两组患者均给予常规康复治疗，观察组在术后6周时给予水中步行训练，两组患者总疗程为12周。两组患者分别在术后6周、术后12周进行膝关节功能评分（HSS评分）、本体感觉测试。结果 经水中步行训练治疗后，观察组患者在术后12周，HSS评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），损伤膝关节主动复位误差角度值明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。结论 在常规康复治疗的基础上应用水中步行训练可更好的提高膝关节的功能及本体感觉，改善患者的平衡能力。

胫骨平台骨折 水中步行训练 康复

胫骨平台骨折是一种常见的关节内骨折，常累及胫骨关节面，骨折可能伴有膝关节周围韧带和半月板损伤，骨折术后如康复治疗不及时，容易出现关节功能障碍、创伤性关节炎等［1］，严重影响患者膝关节的功能恢复，不注重早期合理的康复锻炼，即使骨折愈合良好，亦可出现肢体功能障碍。水中步行训练可以利用水的各种特性，如浮力、水的的流体力学、温热效应等达到提高肌力、减轻运动负荷、缓解疼痛等治疗目的。作者选取胫骨平台骨折术后患者20例，通过水中步行训练等康复治疗措施，探讨其在胫骨平台骨折术后的康复疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年11月至2014年2月在本院治疗的胫骨平台骨折术后患者40例，其中男23例，女17例；平均年龄（44.4±13.6）岁。根据Hohl分类法，均为移位骨折，两组患者均采用持续硬膜外麻醉，行切开复位内固定术。采取随机数字表法将入选患者分为观察组和对照组，各20例。两组患者性别、年龄、Schatzker分型等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 所有患者入院后接受综合康复治疗，方法包括：术侧膝关节CPM机训练、理疗、下肢肌力训练及踝泵训练。术后6周，经过X线摄片检查，在骨折愈合允许的前提下，对照组患者床边辅助站立、扶助行器辅助室内步行训练等逐步负重训练。观察组患者加用水中减重步行训练，水中步行训练使用韩国KTS公司Aqua zone 水疗步行浴。训练参数：水深至患者剑突下，随着患肢负重能力的提高，逐渐降低水深至髂前上棘；浴槽内配有喷流装置，可增加对皮肤的刺激和步行阻力，平板传送带运行速度8～166m/min，治疗水温37℃，训练6次/周，30min/次，训练时间为6周。

1.3 疗效评价标准 采用专人评定的方法，分别在术后6周、术后12周进行疗效评定，疗效评定指标包括：（1）美国特种外科医院（HSS）膝关节百分评分系统:有疼痛（30分）、功能活动（22分）、关节活动度（18分）、肌力（10分）、无畸形（10分）、无不稳定（10分）共100分组成。使用拐杖或有关节伸直受限时要减分。（2）本体感觉的评定：应用美国产Biodex System3型多关节等速系统将复位的膝关节选取3个不同的角度（30°、45°及60°屈曲），要求受试者专心感受各角度的位置，其后进行关节主动复位测试。资料记录后计算受试者角度值与预设的参考角度值的绝对误差值即复位绝对误差角度，其本体感觉功能优劣取决于绝对误差角度。绝对误差角度值越小，代表本体感觉功能越好。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件分析。所有数据以（x±s）表示，用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HSS评分比较 术后6周时，两组患者HSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）;术后12周时，两组患者HSS评分均较术后6周有明显改善（P＜0.01），观察组HSS评分明显高于对照组，两组间比较差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。

表1 术后6周、术后12周的HSS评分（x±s）

2.2 两组患者患膝关节本体感觉恢复情况比较 术后6周两组患者在患膝关节30°、45°和60°时主动复位绝对误差角度比较差异无统计学意义；术后12周与术后6周比较，两组患膝关节复位绝对误差值角度均明显缩小（P＜0.01），术后12周时，观察组患膝关节复位绝对误差值角度明显小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表2。

表2 术后6周、12周患膝关节主动复位角度误差值（x±s）

3 讨论

胫骨平台骨折术后尽早进行循序渐进的康复治疗对关节功能恢复有着不可忽视的作用。目前，临床针对胫骨平台骨折术后患者的康复训练多注重缓解疼痛及肿胀、肌力训练、关节活动度训练等，对膝关节稳定性、本体感觉及平衡能力重视不够。胫骨平台骨折多合并韧带、关节软骨以及半月板损伤，术后本体感觉也可能受到损害，手术部位肿痛降低了关节周围肌肉、肌腱及韧带的本体感觉，导致关节运动控制能力、姿势校正及平衡维持能力均有所下降，从而影响步行能力。水中步行训练兼有水疗及减重步行训练等特点，是水疗中较新的治疗项目，是利用冷热刺激、浮力、压力、阻力等水的特性及活动平板，促进下肢功能恢复的训练方法，训练过程中以温度、机械及化学的刺激作用，并通过神经、体液调节机制，引起体内器官功能变化，提高本体感觉［2］。胫骨平台骨折术后患肢肌力减退，与损伤后疼痛抑制残留［3］、局部制动和活动减少造成的肌萎缩等有关［4］，因此，术后膝关节周围肌肉力量训练对改善膝关节功能极其重要。有研究显示，水下运动比正常地面运动所承受的阻力大10倍［5］，在水中步行，由于水的阻力作用增加了训练的难度，水中的静水压可压迫肢体的静脉和淋巴管，能改善血液循环，使膝关节周围肌肉力量及耐力均得到了改善，提高了膝关节的稳定性及控制能力。胫骨平台骨折术后何时负重及负重量多少亦是康复治疗的关键，过早负重可能带来关节面塌陷，目前国内外临床上多采用延迟负重的做法，术后6周时开始部分负重训练。水中步行训练时，水中的浮力具有减重作用，能减少下肢骨、关节内的压力［6］，当水深达到C7水平、剑突、髂前上棘水平时，人体下肢承受的重力分别是体重的15%、29%、43%。体重的减轻降低了关节内的负荷，提高了负重训练的安全性，可以促进关节面软骨的愈合。本资料结果显示，观察组在术后12周与对照组比较，患膝关节主动屈曲30°、45°和60°时绝对误差角度值明显缩小，提示水中步行训练可明显改善胫骨骨折术后患者膝关节的本体感觉；通过水中步行训练，观察组患者HSS评分显著优于对照组，提示联合水中步行及常规康复训练较单纯常规康复疗法能更好地提高膝关节功能。国外多中心研究显示，采用水疗改善患膝功能，通过水的温度刺激、机械刺激等本体感觉刺激使患膝局部疼痛、肌肉紧张减轻、感觉改善，从而提高步行速度及平衡能力［7］。作者认为对胫骨平台骨折术后患者在术后6周行水中步行训练，是将水疗、肌力训练与下肢部分负重训练相结合，使膝关节的本体感觉及稳定性得到了更好的恢复。

综上所述，对胫骨平台骨折术后患者在常规康复的基础上辅以水中步行训练，通过改善膝关节的本体感觉，提高下肢肌群的肌力及耐力，增加膝关节的稳定性，提高平衡能力及步行能力。

1 Gicquel T, Najihi N, Vendeuvre T, et al. Tibial plateau fractures: Reproducibility of three classifications(Schatzker,AO,Duparc)and a revised Duparc classification. Orthop Traumatol Surg Res,2013, 99(7): 805～816.

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7 Liebs TR,Herzberg W,Ruther W,et al. Multicenter randomized controlled trial comparing early versus late aquatic therapy after total hip or knee arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil,2012,(2): 192～199.

Objective To investigate the effects of underwater treadmill training in patients with tibial plateau fractures operation. Methods Forty patients were randomly divided into control group（n=20）and treated group（n=20）.Two groups accepted routine rehabilitation therapy.Treated group was given underwater treadmill training At 6 week.All patients with tibial plateau fractures operation were assessed with the Hospital for Special Surgery knee rating scale（HSS），proprioceptive function at 6 week and 12 week after operation.Results The results showed the treated group had signifi cant improvements in HSS scores，active reposition sense compared to control group（P＜0.01）.Conclusion Underwater treadmill training was signifi cantly more effective than conventional rehabilitation alone in improving functions of knee，proprioception and balance ability after tibial plateau fractures operation.

Tibial plateau fractures Underwater treadmill training Rehabilitation

310007 南京军区杭州疗养院全军创伤康复中心骨关节康复科

*通讯作者