CBCT在口腔颌面部骨缺损性病变中的应用研究

胡沈辰，颜雨春

(安徽医科大学第一附属医院口腔科，安徽合肥 230032)

口腔颌面部锥形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)的出现给口腔颌面放射学带来了革命性的进步，它彻底改变了传统口腔颌面放射学设备仅能提供二维图像的历史，可以显示颌骨缺损的三维信息，为颌面部骨缺损性病变的诊治带来了巨大的进步。

1 CBCT简况

1997年Arai［1］研发了口腔颌面部专用的锥形束CT，其名为“Qrtho-CT”。几乎同时期，意大利工程师Mozzo等研制成功，并由Quantitative Radiology公司生产了第一台商用机型NewTom 9000［2］。以后CBCT便逐渐得到了广泛的应用。CBCT系统由射线源、机械扫描机构、辐射探测器、屏蔽设施和计算机等子系统组成［3］。目前CBCT分为坐位投射和卧位投射。CBCT又可以分为三种:小视野CBCT(视野=5 cm×7 cm);中等视野CBCT(视野 =7 cm×10 cm);大视野CBCT(视野=10 cm×15 cm)。

2 CBCT的特点

2.1 射线量极低 相比传统的CT，CBCT一次投照的放射量只相当于传统CT的1/40～1/30，一次曲面断层射线量的1/4，一套全口根尖片的放射剂量大约13～100 uSv。CBCT检查的剂量与已证实的放射损害效应剂量差别较大，无论在成人或是儿童，口腔诊断用CBCT检查所产生的放射损害效应的可能性在统计学上均较小，具有良好的生物安全性［4-5］。

2.2 CBCT影像质量稳定 不存在其他干扰影像因素，只需选择正确的曝光条件。相比螺旋CT，CBCT显像的层厚低、金属伪影少，对头位的要求低，能够清楚显示牙、颞下颌关节和颌骨。扫描范围灵活，图像精度高［6］，可扫面全部颅面部也可扫面指定的诊断区域［7］。

2.3 在轴向位有更清晰的图像 锥形束CT的在矢状位投照时获得的图像信息比扇扫多排螺旋CT更多。CBCT一次可以扫描多层组织，一般扫描投照时间为20 s左右，使容积图像的轴向分辨率有很大的提高。物理层厚可低至0.1 mm，降低了CBCT的扫描成本。

2.4 CBCT与螺旋CT的区别 CBCT与螺旋CT的成像原理不同，故其具有更快的扫描时间、更低的辐射剂量及信噪比、更小的金属伪影等优点。而CBCT具有的高空间分辨率特性是其区别于螺旋CT的突出特点，使其不仅具有螺旋CT三维观察的功能，而且在口腔颌面部牙齿、牙周、颌骨、颞下颌关节以及骨小梁等结构的细微观察中有着螺旋CT不可替代的优势，弥补了螺旋CT的不足。从现有的临床资料来看，CBCT在密度分辨率方面的不足成为限制其在软组织病变应用上的主要因素，而螺旋CT在这方面则弥补了CBCT的缺陷。临床诊疗中，医生应根据病变波及的范围、累及的软硬组织、对图像分辨率的要求以及是否必需软组织信息等诸方面来选择合适的检查手段。

3 CBCT在颌骨缺损性病变中的应用

骨缺损性病变是口腔颌面部常见的疾病，可累及邻牙和周围解剖结构。以往了解骨缺损性病变的部位，大小及与周围结构的关系，主要根据临床表现和X线片检查。因二维图像的局限性，术前难以确定病损边缘的具体部位、牙齿真实受累情况和与上颌窦、下颌神经管的毗邻关系，进而给术前准备诊断和手术方案的确定带来困难［8］。CBCT扫描较常规全景片和定位片能获得更准确的信息［9］，清晰全面显示颌骨缺损性病变的影像信息，并能以多维旋转方式观察骨缺损与邻近组织结构的关系，为口腔颌面外科临床制定合理的治疗方案提供影像学依据。

3.1 CBCT与颌骨囊肿

3.1.1 根尖周囊肿 根尖周囊肿(radicular cyst)是颌骨内最常见的牙源性囊肿，属于炎症性牙源性囊肿［10］，占牙源性颌骨囊肿的52% ～68%［11-12］，较小的根尖囊肿多可用根尖片显示，较大的根尖囊肿也可用曲面体层片。传统的螺旋CT可观察到邻近牙齿受压移位，部分牙根骨质吸收，囊壁周围见骨质缺损，囊内密度均匀或不均［13］。常规二维检查方法在显示颌面颊舌向膨胀等方面不及CBCT［14］。在CBCT上，根尖周囊肿表现为边界清楚的圆形低密度影，并可见致密影包绕;局部牙周膜及骨硬板影像消失;病变区牙根可吸收，囊肿较大时，可见邻牙移位。

3.1.2 含牙囊肿 含牙囊肿(dentigerous cyst)又称滤泡囊肿;发病部位以下颌第三磨牙区最常见。以往多采用头颅正侧位、下颌骨侧位X线片来定位、观察，但X线片影像相互重叠，且传统X线平片诊断颅面骨和颌骨病灶的阳性率仅为80%和60%［15］。全口曲面体层片可以方便地观察颌骨囊肿与牙列的关系，但是相对变形大［16］。传统的螺旋CT虽能显示含牙囊肿所含牙齿的走向及邻近组织关系，但不能直观的显示含牙囊肿所含牙齿的形态以及牙与周围组织之间的三维关系。而CBCT能直观地显示含牙囊肿的立体范围及所含牙形态、走行，通过对图像任意方向的转动，可从多个角度观察囊肿的空间位置关系及与邻近结构的关系。表现为颌骨内圆形或类圆形低密度区，边界清楚，多为单囊性病变，周围可见致密白线包绕;颌骨可膨胀。

3.1.3 鼻腭管囊肿 鼻腭管囊肿(nasopalatine duct cyst)来源于切牙管内的鼻腭导管上皮剩余，为最常见的非牙源性囊肿［17-18］。鼻腭管囊肿可发生于任何年龄，其中高发年龄为30～60岁，以男性多见［19］。常规的X线片上，常常难以区分鼻腭管囊肿和较大的切牙窝，而运用CBCT的成像技术，了解鼻腭管囊肿的确切位置和大小的三维分析成为了可能，从而确定囊肿与周围重要解剖结构的关系。影像上表现为鼻腭管囊肿多位于上颌中线、双侧上颌中切牙牙根间，呈圆形或心形低密度影，边界清楚，可伴有邻牙的移位，颌骨可膨胀，囊肿较大时可突向鼻腔。

3.2 CBCT与颌骨良性肿瘤及瘤样病变

3.2.1 成釉细胞瘤 成釉细胞瘤(ameloblastoma)是最常见的牙源性肿瘤，占口腔颌面部肿瘤的3%左右，约占牙源性肿瘤63.2%［20］。在X线上主要表现为类似蜂窝状或肥皂泡状的低密度影，边界清晰。边缘多围绕高密度的骨反应线，可见牙根的不规则吸收和牙槽骨的吸收［21］。虽然螺旋CT和磁共振成像(Magnetic ResonanceImaging，MRI)在显示病变骨组织的密度及受侵犯骨的膨胀方向的表现上优于X线平片，但是它们在显示成釉细胞瘤与牙槽骨、牙根和牙的关系方面不如X线平片［3］。而CBCT则很好地融合了二者各自的优点，其不仅可以清晰地表现病变组织的范围及骨膨胀情况，还能如实地反映瘤体与周围牙槽骨和牙体组织的关系。成釉细胞瘤在CBCT上多表现为多房样，亦可有单房状或蜂窝状，颌骨膨胀明显，密质骨变薄，部分密质骨可不连续。边缘呈波浪状切迹，伴隆起骨嵴。病变区可含牙，根尖吸收呈截断状、削尖样、锯齿状［22］。上颌骨病变则可侵及上颌窦。

3.2.2 牙源性角化囊性瘤 牙源性角化囊性瘤(keratocystic odontogenic tumor)是一种良性、单囊或者多囊、发生于骨内的牙源性肿瘤。具有多发性和复发性，甚至可以出现癌变［23］。在X线片主要表现为:颌骨内有网形或类圆形的低密度骨质破坏区，边界清，边缘光整锐利，周围有致密骨反应线围绕。牙根吸收少见，多呈斜面状。对于牙源性角化囊性瘤，多选择曲面体层片。CT及MRI虽能清晰地显示颌骨牙源性角化囊性瘤的病变范围、生长趋势及其与周围软组织的关系，但不能形象地反映病变区的颌骨和牙体组织的病损情况［21］。而CBCT能较好地反映出颌骨破坏的范围、病变中牙齿受累的情况。表现为多房或者单房性低密度影像，边界清楚，有致密影围绕，边缘略呈波浪状，无明显切迹。病变大小不一，囊壁周闹骨硬化边缘可不完整。局部可穿破骨皮质累及邻近软组织，邻近牙可有移位和牙根吸收，根尖吸收常呈稍钝的斜面状。上颌骨的病变可向上颌窦突入，下颌骨的病变可沿颌骨长轴方向生长。颌骨膨胀可向舌侧发展，甚至穿破舌侧骨板。

3.3 CBCT与颌骨恶性肿瘤

3.3.1 原发性骨内鳞状细胞癌 原发性骨内鳞状细胞癌(primary intraosseous squamous cell carcinoma)是一种原发于颌骨的鳞状细胞癌［24］。原发性骨内鳞状细胞癌主要发生于下颌骨，特别是磨牙后区。在X线片上表现为低密度的溶骨状破坏，边缘呈虫蚀状，凹凸不平。病变一般局限于颌骨内，当病损进一步发展后，即可侵犯密质骨和周围软组织。此时CT、MRI可以清晰地显示病变累及骨及周围软组织的范围。大块溶骨性破坏者于镜下见肿瘤组织完全替代骨组织，骨皮质破坏，侵入软组织［25］。对于仅限于骨内的早期病例，MRI能较敏感地显示骨髓信号的改变。而在CBCT上可清晰地观察到骨质破坏从髓质向皮质扩展，其瘤体内部和边缘一般无新骨反应性增生和死骨形成。

3.3.2 骨肉瘤 骨肉瘤(osteosarcoma)是颌骨内较为常见的恶性肿瘤。以癌细胞直接形成骨样组织为特征。常发生于青壮年，高发年龄为20～40岁，男性多于女性，多发生于下颌骨体部。骨肉瘤的影像学表现有成骨和溶骨之分，X线表现以溶骨、成骨或混合的骨破坏区，及骨皮质、骨膜反应为特点［23］。典型者可见斑片状或日光放射状瘤骨。当颌骨骨肉瘤突入周围软组织时，一般都有软组织肿块形成。从X平片上仅表现为软组织弥漫性肿大，而在CT图像上，受侵犯的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。在MRI上，肿瘤的实体部分在T1加权像呈低信号，T2加权像呈混合高信号。而CBCT图像对于骨质的细节方面更加清楚，能更敏感的发现微小病变，可以更加清楚的显示骨质破坏的情况和细节，能够多方位、多角度的旋转重建图像，能够在除横断位外更加直观地显示病灶，特别是其能够在冠状位上显示双侧颌骨的影响对比，能够更加直观整体地显示骨质破坏同周围组织特别是牙齿、上颌窦、下牙槽神经管等周围重要结构的关系。

目前口腔颌面锥形束CT已开始应用于口腔颌面部疾病的诊断及治疗中，对于以颌骨骨缺损为特点的病变，CBCT可以清楚地显示病变的部位、范围、病变和周围解剖结构如上颌窦、切牙管、下颌神经管的关系，尤其对显示病变内部的骨质改变及颌骨的颊舌向膨胀或破坏情况，对于诊断、治疗设计和术后随访具有重要意义。

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