布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚在老年患者经内镜逆行胆管造影术中的应用

杨林，孙德峰，吴越，韩俊，刘若传，王丽杰

（大连医科大学附属第一医院1.神经电生理科，2.麻醉科，辽宁 大连 116011）

布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚在老年患者经内镜逆行胆管造影术中的应用

杨林1，孙德峰2，吴越2，韩俊2，刘若传2，王丽杰2

（大连医科大学附属第一医院1.神经电生理科，2.麻醉科，辽宁 大连 116011）

目的评价布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚用于老年患者十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中的麻醉效果。方法选择经ERCP行胆总管取石术老年患者128例，年龄65～75岁，体重48～82 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，采用随机数字表法，将其分为4组（n=32）：布托啡诺经鼻给药组（A组）、布托啡诺经静脉给药组（B组）、芬太尼经鼻给药组（C组）和对照组（D组）。A组和B组分别经鼻和经静脉给予布托啡诺20μg/kg（生理盐水稀释至2 ml）；C组经鼻给予芬太尼1μg/kg（生理盐水稀释至2 ml）；D组经鼻给予等容量生理盐水。10 min后静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，然后以3～7 mg/（kg·h）的速率静脉输注丙泊酚维持麻醉，待患者睫毛反射消失后开始手术操作，术毕停止给药。分别于复合用药前5 min（T0）、复合用药后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）及清醒时（T6）观察并记录MAP、HR、SpO2等生命体征的变化，并于手术开始后15min行Ramsay镇静评分及ERCP操作过程标准评分，记录术中一过性呼吸抑制及肢动反应的发生情况、丙泊酚用量及术后恶心、呕吐的发生情况。结果Ramsay镇静评分：A、B、C 3组100%的患者为6分，镇静评分明显优于D组（P＜0.01或0.05）。ERCP操作过程评分：≤7分者A、B、C 3组多于D组，≥8分者少于D组（P＜0.01）。术中肢动的发生率、丙泊酚用量及T3-5时MAP、HR值A组、B组、C组低于D组；A组、C组及D组T3-5时SpO2高于B组，术中一过性呼吸抑制的发生率低于B组；术后恶心、呕吐的发生率C组高于A、B、D 3组（P＜0.05）。结论布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚麻醉可安全、有效地应用于老年患者ERCP术。

布托啡诺；经鼻给药；丙泊酚；十二指肠镜逆行胰胆管造影

经内镜逆行胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）术已被广泛地应用于胆道梗阻患者的检查及治疗[1]，但因手术操作时间长、对胃肠道刺激大，患者常感到极其不适。因此如何减轻或避免该类患者手术不适是研究的关键。丙泊酚复合芬太尼、舒芬太尼或布托啡诺时可极大地减轻患者的紧张、焦虑和疼痛，但复合阿片类镇痛药术后常伴有不同程度的恶心、呕吐等不良反应，且静脉给药途径常对患者的术中呼吸和循环有不程度的抑制作用[2-3]。而经鼻给药方式因对呼吸、循环影响小且生物利用率高而越来越受到麻醉医生的青睐[4-5]。阿片受体激动-拮抗剂布托啡诺是吗啡喃的衍生物，其通过激动κ受体而产生镇痛作用，通过部分拮抗μ受体而降低恶心、呕吐等术后不良反应的发生，镇痛强度是吗啡的5～8倍，对呼吸、循环影响轻微，同时具有一定的镇静作用[6]。本研究拟探讨布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚在ERCP术中的麻醉效果，以期探寻一种安全、有效、副作用少尤其对呼吸影响小、更适合于该种术式的麻醉给药途径。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究已获大连医科大学附属第一医院医学伦理委员会批准，并与患者或其家属签署知情同意书。选取2013年1月-2014年5月经ERCP行胆总管取石术老年患者128例。年龄65～75岁，体重48～ 82 kg，ASA分级Ⅱ或Ⅲ级，手术时间35～75 min，无甲亢病史，肾脏功能未见异常。采用随机数字表法，将其分为4组（n=32）：布托啡诺经鼻给药组（A组）、布托啡诺经静脉给药组（B组）、芬太尼经鼻给药组（C组）、对照组（D组）。

1.2 麻醉方法

术前常规禁食12 h、禁水6 h，麻醉前30 min肌内注射阿托品或东莨菪碱0.01 mg/kg。入室后常规监测呼吸、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）、心电图（ECG），开放外周静脉通道，取左侧卧位（经鼻给药者先平卧位给药），常规采用鼻导管以3～5L/min流量持续吸氧。口中预先放置牙垫并用胶布固定，同时备好吸引器、面罩、呼吸囊、喉镜、气管内导管等抢救设备及心肺复苏药品。A组和B组分别经鼻和经静脉给予布托啡诺（商品名：诺扬，1 ml∶1 mg，江苏恒瑞医药股份有限公司，批号13061534）20μg/kg（生理盐水稀释至2 ml）；C组经鼻给予芬太尼（2 ml∶0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司，批号2110606）1μg/kg（生理盐水稀释至2 ml）；D组经鼻给予等容量的生理盐水。10 min后静脉注射丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，然后以3～7 mg/（kg·h）的速率静脉输注丙泊酚维持麻醉，待患者睫毛反射消失后开始手术操作，ERCP操作结束后停止静脉输注药，待生命体征平稳且Steward苏醒评分≥4分后送回病房。术中如血压升高幅度超过基础值20%或出现肢动情况则提高丙泊酚的输注速率，如发现SpO2值下降或出现呼吸抑制情况则降低丙泊酚的输注速率，如血压下降幅度超过基础值30%，则静脉注射麻黄碱5～10 mg，如心率低于50次/min，则静脉注射阿托品0.5～1.0mg。

1.3 Steward苏醒评分标准

Ⅰ清醒程度：完全苏醒2分，对刺激有反应1分，对刺激无反应0分；Ⅱ呼吸道通畅程度：可按医师吩咐咳嗽2分，不用支持可以维持呼吸道通畅1分，呼吸道需要予以支持0分；Ⅲ肢体活动度：肢体能作有意识的活动2分，肢体无意识活动1分，肢体无活动0分。

1.4 经鼻给药方法

嘱患者仰卧床上，头尽量后仰，使鼻腔低于口咽部，鼻孔朝上，用简易滴鼻器（2 ml注射器顶端连接带有接头的硬膜外导管，在距接头2 cm处截断）滴注布托啡诺稀释液，滴药时可将药液顺着鼻孔一侧缓慢流下，让鼻腔侧壁起缓冲作用，以免药液直接入咽部而影响药物吸收；双侧鼻腔轮流滴注并在滴药后轻按两侧鼻翼2～3次，使药液布满鼻腔，保持原体位1 min，使药液充分吸收后嘱患者转为诊疗位即本研究的左侧卧位[4]。

1.5 观察指标

分别于复合用药前5 min（T0）、复合用药后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）、60 min（T5）及清醒时（T6）观察并记录MAP、HR、SpO2等生命体征的变化，并于手术开始后15 min行Ramsay镇静评分及ERCP操作过程标准评分，记录手术时间、麻醉苏醒时间（停止输注丙泊酚至呼之能睁眼的时间）、丙泊酚用量及术后恶心、呕吐、一过性呼吸抑制、肢动反应的发生情况。ERCP操作过程评分：插镜顺利、合作情况好、无恶心呕吐、无咳嗽、无呃逆、无对抗动作符合一项各得1分；而插镜困难、合作情况差、有恶心呕吐、有咳嗽、有呃逆、有对抗动作者符合一项各得2分，≤7分表示操作顺利，8分为操作较顺利，＞8分为操作不顺利。Ramsay镇静评分：即清醒并焦虑为1分、清醒并不焦虑为2分、口齿不清为3分、眼睑闭合但对呼叫有反应为4分、眼睑闭合但对推动有反应为5分、对外界无反应为6分。

1.6 统计学方法

采用SPSS 15.0统计软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组内比较用方差分析，组间比较用单因素方差分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

4组患者年龄、性别构成比、体重、ASA分级构成、合并症构成比例、手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4组患者一般情况和手术情况各指标的比较（n=32）

2.2 4组患者术中Ramsay镇静评分的比较

与D组比较，A组、B组、C组Ramsay镇静评分升高，3组100%的患者为6分（P＜0.05）。见表2。

表2 4组患者术中Ramsay镇静评分的比较[n=32，例（%）]

2.3 4组患者术中ERCP操作评分比较

ERCP操作过程评分：≤7分者A组、B组、C组多于D组，≥8分者少于D组（P＜0.01）。见表3。

表3 4组患者术中ERCP操作评分的比较[n=32，例（%）]

2.4 4组患者术中生命体征变化的比较

与D组比较，A组、B组、C组T3-5时MAP及HR降低（P＜0.05）；与B组比较，A组和C组及D组SpO2升高（P＜0.05）；与T0时比较，D组T3-5时MAP及HR升高，B组T3-5时SpO2降低（P＜0.05）。见表4。

表4 4组患者术中生命体征变化的比较（n=32±s）

表4 4组患者术中生命体征变化的比较（n=32±s）

注：1）与D组比较，P＜0.05；2）与T0时比较，P＜0.05；3）与B组比较，P＜0.05；

组别MAP/（mmHg）T0T1T2T3T4T5T6A组B组95.7±10.9 97.5±12.1 C组D组97.5±11.9 98.1±10.3 94.5±11.7 95.1±11.2 95.3±11.61）97.1±11.51）96.8±12.11）97.7±11.91）95.9±11.51）97.6±10.61）97.9±10.5 98.4±11.5 93.2±10.4 94.5±11.3 95.1±11.3 96.8±11.5 93.1±10.2 96.2±12.1 95.1±11.21）118.2±15.62）96.1±11.71）121.3±14.22）96.6±11.51）119.5.±14.12）96.9±11.4 99.5±10.8 HR/（次/min）A组B组C组74.6±11.2 76.8±10.9 75.4±11.1 71.8±10.173.6±11.7 73.7±10.5 72.9±10.3 74.7±12.1 73.8±11.5 77.5±12.11）76.1±11.91）76.7±11.21）77.6±11.81）78.2±12.11）78.1±11.91）75.5±10.51）79.2±11.71）75.3±11.21）72.9±11.7 75.1±12.3 73.1±12.3 D组SpO2/% 75.4±11.189.5±13.12）91.4±11.72）93.2±11.62）80.2±11.3 76.7±11.778.5±12.6 A组B组98.2±0.8 97.9±0.7 C组D组98.1±0.9 98.3±0.6 97.8±0.7 97.8±0.8 97.4±0.63）95.1±3.22）97.4±0.83）93.1±3.22）97.1±0.73）93.5±3.52）98.2±0.5 97.9±0.8 97.8±0.6 97.6±0.7 96.8±0.6 97.7±0.8 97.9±0.6 98.1.±0.8 97.2±0.53）97.5±3.63）97.1±0.73）97.3±3.83）97.1±0.83）97.5±3.73）98.3±0.9 97.7±0.9

2.5 4组患者术中不良反应比较

术中一过性呼吸抑制的发生率A组、C组及D组低于B组，术中肢动的发生率及丙泊酚用量A组、B组、C组明显低于D组，术后恶心、呕吐的发生率C组明显高于A组、B组、D组（P＜0.05），见表5。

表5 4组患者术中不良反应比较（n=32）

3 讨论

随着生活水平的不断提高，人口老龄化趋势不断加剧，将会有越来越多的老年患者接受手术治疗，但老年患者往往因合并有高血压、冠心病、糖尿病、肺源性心脏病、慢性支气管炎等老年性疾病而难以耐受如胆道结石等创伤大的外科手术，ERCP因其微创而在临床上得以较为广泛地应用，其主要操作是切开十二指肠乳头，用复方泛影葡胺使胆管显影，观察结石的大小和位置，然后采用网篮取石或气囊取石；对恶性梗阻性黄疸如胰头癌、壶腹癌，则放置胆道支架，最后放置鼻胆引流管[7-9]，其麻醉多采用不插管静脉麻醉，而该种麻醉可出现呼吸抑制，甚至低氧血症[10]。选择一种对呼吸影响较小的给药方式成为本研究的关键。

本研究中，Ramsay镇静评分：A、B、C 3组100%的患者为6分，镇静评分明显优于D组；ERCP操作过程评分：≤7分者多于D组，≥8分者少于D组，且术中肢动的发生率及T3～5时MAP、HR值显著低于D组，这均表明布托啡诺经鼻和经静脉两种给药途径及芬太尼经鼻给药复合丙泊酚静脉麻醉行ERCP操作皆优于单纯丙泊酚静脉麻醉，其可能缘于丙泊酚没有镇痛效应，而布托啡诺及芬太尼具有较好的镇痛和镇静作用从而可抑制手术对胃肠较大刺激，使患者血压和心率保持相对稳定，较舒适地接受手术治疗。至于A组、C组及D组T3～5时SpO2值显著高于B组，术中一过性呼吸抑制的发生率明显低于B组，表明经鼻给药途径相对于静脉给药途径因其起效较慢，作用较温和，且丙泊酚用量较少，对呼吸的抑制作用相对有限，而布托啡诺经静脉给药时因其起效相对较快，加上丙泊酚的作用，对呼吸可产生较强的抑制作用，但如单纯应用丙泊酚因其起效快、代谢快对呼吸抑制反而较轻。而术后恶心、呕吐的发生率C组明显高于A、B、D 3组，说明经鼻给药布托啡诺比芬太尼更具有优势，这可能与芬太尼激动μ受体而布托啡诺对μ受体具有部分拮抗作用有关。

对于该类手术，无论采用何种给药途径麻醉，只要不进行气管插管，麻醉中就要加强呼吸管理，密切观察生命体征变化，随时调整丙泊酚的静脉输注速度，降低呼吸抑制的发病率，同时在麻醉前备好吸引器、面罩、呼吸囊、喉镜、气管内导管等抢救设备及心肺复苏药品以策安全[11]。

综上所述，布托啡诺经鼻给药复合静脉输注丙泊酚麻醉可以安全、有效地应用于老年患者ERCP术中。

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（张蕾 编辑）

Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol for elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography

Lin YANG1,De-feng SUN2,Yue WU2,Jun HAN2,Ruo-chuan LIU2,Li-jie WANG2
(1.Department of Electroneurophysiology;2.Department of Anesthesiology,the First Affiliate Hospital,Dalian Medical University,Dalian,Liaoning 116011,P.R.China)

【Objective】To evaluate the effects of Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol for elderly patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP).【Methods】The 128 elderly patients selected for ERCP choledocholithotomy,aged from 65 to 75 years and weighing from 48 to 82 kg,were randomly divided into four groups(n=32 in each group):group A with 20 μg/kg Butorphanol by nasal administration,group B with 20 μg/kg Butorphanol by intravenous administration,group C with 1 μg/kg Fentanyl by nasal administration and the control group with equal volume of physiological saline by nasal administration(group D).In 10 min after administration,1.5～2.0 mg/kg Propofol was injected by intravenous administration.Anesthesia was maintained by continuously intravenous administra-tion of 3～7 mg/(kg·h)Propofol.Operation began when the patients lost eyelash reflex and administration stopped at the end of operation.MAP,HR and SpO2were observed and recorded 5 min before administration (T0),at 5,10,15,30 and 60 min after administration(T1～5)and when the patients regained awareness(T6). Ramsay sedation score and ERCP score were recorded 15 min after the beginning of operation.The occurrence of transient respiration inhibition,body movement reaction,postoperative nausea and vomiting and the dosage of Propofol were recorded during operation.【Results】Ramsay sedation scores in the groups A,B and C were all 6,which were higher than those in the group D(P＜0.01 or 0.05).The number of the patients with scores of ERCP process≤7 in the groups A,B and C was larger than that in the group D.But the number of the patients with scores of ERCP process≥8 in the groups A,B and C was smaller than that of the group D(P＜0.01).The occurrence of body movement,the dosage of Propofol,and MAP and HR at T3～5in the groups A,B and C were lower than those in the group D.SpO2at T3～5in the groups A,C and D was higher than that in the group B.The incidence of transient respiratory inhibition in the groups A,C and D was lower than that of the group B.The occurrence of postoperative nausea and vomiting in the group C was higher than that in the groups A,B and D(P＜0.05).【Conclusion】Butorphanol by nasal administration combined with intravenous infusion of Propofol can provide safe and effective anesthesia for elderly patients undergoing ERCP.

Butorphanol；nasal administration；Propofol；endoscopic retrograde cholangiopancreatography

R614.2

B

1005-8982（2015）30-0072-05

2015-04-01

孙德峰，E-mail：sdf-yl@163.com