肺结核并发肺癌患者的临床特点和生存状况研究

欧阳莉，孙勇，刘春华

（四川绵阳市404医院呼吸科，四川 绵阳 621000）

·临床论著·

肺结核并发肺癌患者的临床特点和生存状况研究

欧阳莉，孙勇，刘春华

（四川绵阳市404医院呼吸科，四川 绵阳 621000）

目的观察肺结核并发肺癌患者的临床特点和生存状况，探讨影响预后的相关因素。方法回顾性分析2004年1月-2009年12月该院收治的80例肺结核并发肺癌患者的临床和影像学特征。采用Kaplan-Meier法计算各亚组1、3及5年生存率，并用Log-rank检验进行比较。采用多因素Cox比例风险回归模型进行预后分析。结果咳嗽（45.0%）是最常见的首发症状。32例（40.0%）患者的肿瘤位于左肺，39例（48.8）患者的肿瘤位于右肺，9例（11.3%）患者的肿瘤位于双肺。周围性肺癌的发生率为65.0%。最常见的病理类型是鳞癌（57.5%）。肿瘤TNM分期方面，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ期分别占61.3%、38.8%、27.5%和11.3%。结节状团块是最常见的影像学表现，占41.3%。患者中位生存时间为27个月，1、3及5年总生存率分别为66.7%、46.8%和31.1%。肺结核处于活动期、肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、结核与肿瘤病灶不是同一病灶是导致肺结核并发肺癌预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。结论肺结核并发肺癌患者无特异性的临床症状，影像学检查，特别是胸部HRCT有助于早期诊断，肺结核是否活动、肿瘤TNM分期、结核与肿瘤病灶是否为同一病灶是影响患者预后的独立因素。

肺结核；肺癌；疾病特征；生存状况

近年来，肺结核和肺癌的发病率有逐渐增加的趋势，在临床上也常发现肺结核并发肺癌的患者。既往有肺结核病史是肺癌发生的一个重要危险因素，有研究[1]报道肺结核病史超过20年的患者发生肺癌的危险度是一般人群的1.5～2.5倍，并且可能增加肺癌患者的死亡风险[2]。更重要的是，肺结核在临床表现及影像学检查结果上与肺癌有诸多相似之处，容易引起肺癌的误诊及漏诊。本研究通过回顾性分析80例肺结核并发肺癌患者的临床资料和随访结果，总结分析肺结核并发肺癌患者的临床特点和生存状况，探讨影响患者预后的相关因素，为临床诊治提供参考依据。现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2004年1月-2009年12月我院收治的80例肺结核并发肺癌患者为研究对象。其中，男57例，女23例；年龄29～76岁，平均（60.2±8.4）岁。所有患者符合中华医学会结核病学分会制定的肺结核诊断标准[3]，其中30例患者痰液的结核分枝杆菌涂片阳性，39例患者痰液的结核分枝杆菌培养阳性。并且所有患者均经病理学确诊为肺癌，其中在CT引导下经皮肺穿刺活检确诊者31例，在纤维支气管镜下活检确诊者21例，术中取样活检确诊者11例，皮下结节或淋巴结穿刺活检确诊者10例，行胸腔穿刺术抽出的胸腔积液中找出肿瘤细胞者7例。

1.2 治疗及随访

治疗方面，全部患者均既往或正在接受正规抗结核治疗，其中28例患者同时接受抗结核和抗肿瘤治疗。45例患者（56.3%）接受手术治疗，其中行肺癌根治术30例（37.5%）、行姑息手术10例（12.5%），仅行手术探查者5例（6.3%），其中35例（43.8%）行术后的放疗和（或）化疗。31例患者（38.8%）单纯进行放疗和（或）化疗等内科治疗，4例患者无法耐受放化疗或自行放弃治疗。出院后通过门诊、电话、短信或邮件等方式进行随访，半年内每个月随访1次，然后每2个月随访1次，截止至2014年12月，随访时了解患者的病情变化和生存状况。

1.3 资料收集

通过查询病历的方式收集所有患者的姓名、性别、年龄、首发症状、肿瘤部位、分型、病理类型、TNM分期及影像学表现等临床资料，并记录所有患者的随访结果。

1.4 统计学方法

所有资料均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计分析，定性资料采用χ2检验，定量资料以算术均数±标准差（±s）表示，用t检验，采用Kaplan-Meier法计算1、3和5年累积生存率，并用Log-rank检验比较各亚组的5年生存率，采用Cox比例风险模型进行单因素和多因素预后分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征

咳嗽是肺结核并发肺癌患者最常见的首发症状，发生率为45.0%，最少见的是胸痛，仅为21.3%。32例患者的肿瘤位于左肺，其中位于1个肺叶28例（35.0%），左侧全肺4例（5.0%）；39例患者的肿瘤位于右肺，其中位于1个肺叶者27例（33.8%），2个肺叶7例（8.8%），右侧全肺3例（3.8%），肺门2例（2.5%）。周围性肺癌的发生率为65.0%，明显高于中央型。肺结核并发肺癌最常见的病理类型是鳞癌，占57.5%，高于腺癌或小细胞肺癌等其他类型。肿瘤TNM分期方面，Ⅰ～Ⅱ期占61.3%，高于Ⅲ～Ⅳ期。影像学方面，肿瘤的最大径2.0～10.5 cm，平均（5.4±3.2）cm。结节状团块是最常见的影像学表现，占41.3%，结核和肿瘤病灶位于同侧者48.8%。

2.2 生存状况

全部患者均获得随访，随访时间16～95个月，中位随访时间为35个月。患者中位生存时间为27个月，1、3及5年总生存率分别为66.7%、46.8%及31.1%。

2.3 各亚组的预后比较

年龄、肺结核状态、痰涂片结果、病理学类型、肿瘤TNM分期、结核与肿瘤病灶位置关系、结核与肿瘤病灶是否为同一病灶的各亚组之间的5年总生存率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

2.4 多因素Cox比例风险回归模型分析结果

将上表中P＜0.20的因素进行多因素Cox比例风险回归模型进行分析，结果表明，肺结核处于活动期、肿瘤TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、结核与肿瘤病灶不是同一病灶是导致肺结核并发肺癌预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。详见表3。

表1 80例肺结核并发肺癌患者的临床特征

表2 各亚组的预后比较

表3 多因素Cox比例风险回归模型分析结果

3 讨论

肺结核是一种慢性传染性疾病，肺癌是临床上非常常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均居世界首位[4]，严重威胁人们的健康和生命。随着人们生活习惯及环境的改变，肺结核和肺癌的发病率均有逐渐上升的趋势。近年来，临床上肺结核并发肺癌患者的患者越来越多，相关的而研究报道也越来越多[5]。一方面，这可能与我国医疗条件改善有关，多数肺结核患者能得到正规的抗结核药物治疗，死亡率明显降低，患者趋向老龄化，发生肺癌的风险随着年龄的增大也逐渐增大；另一方面，环境污染、身体免疫力降低及吸烟史等也增加了肺癌的发病率。关于两者之间的关系目前报道不一，尚未完全确定，但多数学者倾向于两者相互促进，一方面，肺结核残留的疤痕可阻碍淋巴回流，引起致癌物的聚集，诱发肺癌，并且结核病灶的慢性刺激可促进病灶及邻近组织上皮细胞的异常增生[6]；另一方面，靠近肺门部的癌灶可经过淋巴管转移到肺外周部分，或者肿瘤直接浸润到邻近的结核灶，导致结核病灶恶化排菌。并且，肺结核和肺癌都是消耗性疾病，肺结核患者的细胞免疫功能受损可能成为肺癌发生的一个内因，而肺癌本身可降低患者的免疫力，故两者可能存在相互促进的关系，两病并发的风险较高[7]。

由于肺结核和肺癌都有相似的症状，且均无特异性，难以通过临床表现来准确地鉴别出肺结核患者有无合并肺癌，容易引起漏诊和误诊，给临床诊断带来巨大困难[8]。本研究纳入了80例肺结核合并肺癌患者，其最常见的首发症状为咳嗽，其次是胸闷及发热等，这些症状无特异性，故需要对患者进行辅助检查来进行早期诊断。影像学方面，由于肺结核病灶可遮掩住癌灶，通过普通X线片难以区分肺结核患者有无合并肺癌，故目前推荐采用胸部CT，特别是高分辨率的CT（high-resolution computed tomography，HRCT）扫描来进行鉴别诊断，其不仅可明确显示较大的癌灶，而且对早期的小肺癌也有一定的作用，提高了早期诊断率，此外，CT扫描可对病灶内的钙化、空洞内壁、卫星病灶及支气管的形态等均有较好的显示，有助于临床的诊治，但要确诊肺结核患者是否并发肺癌须有病理活检报告，常通过CT引导下穿刺活检及纤维支气管镜下活检获得病理结果，若上述方法难以进行，而病灶直径≥3.0 cm，可考虑早期剖胸探查来明确诊断。

本研究还发现肺结核并发肺癌患者的病理类型中鳞癌最常见，而普通肺癌是以腺癌为主，这可能是由于肺结核空洞壁或支气管壁的柱状上皮，在炎症的刺激下容易发生增殖性变化，诱发鳞状上皮化生，继而出现癌变。治疗方面，肺结核并发肺癌和活动性肺结核两者有一定的区别，活动性肺结核仅需考虑结核的活动状态，选用适当的抗结核药物，而肺结核并发肺癌应给予抗结核和抗癌双重治疗，所有患者均应判断结核的活动状态，给予正规的抗结核治疗，若为陈旧性肺结核则需要重点加强患者的免疫力，预防结核活动，对于肺癌，临床上常综合考虑肿瘤的病理类型、部位、大小、分期及全身情况等后制定治疗方案，应持有积极、谨慎的态度来决定患者是否进行手术治疗[9]。对非小细胞肺癌应首选外科切除，若发生转移，则考虑进行化疗、放疗等方法，对小细胞肺癌患者则推荐采用化疗、分子靶向治疗、中医中药等[10]。

本研究还对患者进行了随访，结果提示，患者中位生存时间为27个月，1、3及5年总生存率分别为66.7%、46.8%及31.1%，远期生存状况仍然不是很理想。有研究[11]报道性别与肺结核合并肺癌患者的预后有显著影响，女性患者对表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）更敏感，1年的无进展生存期更好。本研究中性别不是影响患者远期生存状况的独立因素。多因素Cox比例风险回归模型分析结果提示肺结核处于活动期是导致肺结核并发肺癌预后不良的独立危险因素（P＜0.05）。因此，进行系统的抗结核治疗对于改善肺结核并发肺癌患者的远期生存状况十分重要，由于肺结核并发肺癌患者较单纯地肺结核患者的免疫功能更低下，因适当增加抗结核治疗的疗程，密切观察病情变化，不可随意停药。本研究结果表明痰涂片结果是影响肺结核合并肺癌患者预后的独立影响因素，这可能是由于痰涂片并不能完全反应肺结核的活动状态，也可能与本研究纳入的样本量较小有关，故需要大样本的研究所证实。本研究发现肿瘤TNM分期也是影响患者预后的重要因素，与以往的研究[12]结果一致。因此，早期诊断出肺癌具有重要意义，由于肺结核并发肺癌患者的临床症状、体征无特异性，故笔者建议对肺癌高危人群或疑似肺癌人群应定期进行影像学检查，如大量吸烟史、出现刺激性咳嗽、明显消瘦等[13]，应尽早进行胸部CT扫描，必要时进行穿刺活检。本研究还发现结核与肿瘤病灶不是同一病灶是导致患者预后不良的关键因素之一，目前机制尚不明确，可能是由于如果两者的病灶不在同一处，对患者的肺功能损害越大，波及范围越广。由于本研究是单中心的回顾性研究，样本量较少，不可避免地存在样本选择偏倚，故更可信的结果有待大样本的多中心前瞻性研究所证实。

综上所述，肺结核并发肺癌患者无特异性的临床症状，影像学检查，特别是胸部HRCT有助于早期诊断，肺结核是否活动、肿瘤TNM分期、结核与肿瘤病灶是否为同一病灶是影响患者预后的独立因素。

[1]WORKMAN ML,WINKELMAN C.Genetic influences in common respiratory disorders[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2008,20 (2):171-178.

[2]JIAN ZH,HUANG JY,KO PC,et al.Impact of coexisting pulmonary diseases on survival of patients with lung adenocarcinoma: a STROBE-compliant article[J].Medicine(Baltimore),2015,94 (4):e443.

[3]张培元.肺结核诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,2001,24 (2):70-74.

[4]JEMAL A,BRAY F,CENTER MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61:69-90.

[5]VAROL Y,VAROL U,UNLU M,et al.Primary lung cancer coexisting with active pulmonary tuberculosis[J].Int J Tuberc Lung Dis,2014,18(9):1121-1125.

[6]李华,梁博文.肺结核合并肺癌156例临床分析[J].中国防痨杂志, 2013,35(4):268-272.

[7]董琼雄,郑浈浈,黄钥潘,等.肺结核合并肺癌的临床及CT影像学特征[J].中国CT和MRI杂志,2011,9(3):40-42.

[8]CICENAS S,VENCEVICIUS V.Lung cancer in patients with tuberculosis[J].World J Surg Oncol,2007,5(1):22-26.

[9]KIM H,KIM SJ,LEE SH,et al.Usefulness of melanoma antigen (MAGE)gene analysis in tissue samples from percutaneous needle aspiration biopsy of suspected lung cancer lesions[J].Lung Cancer,2010,69(3):284-288.

[10]SFYRIDIS PG,KAPETANAKIS EI,BALTAYIANNIS NE,et al. Bronchial stump buttressing with an intercostal muscle flap in diabetic patients[J].Ann Thorac Surg,2007,84(3):967-971.

[11]CHANG CH,LEE CH,HO CC,et al.Gender-Based impact of epidermal growth factor receptor mutation in patients with nonsmall cell lung cancer and previous tuberculosis[J].Medicine (Baltimore),2015,94(4):e444.

[12]古颖春,宋业琳,刘玉峰.肺结核合并肺癌患者的临床特征及预后影响因素[J].中华医学杂志,2014,94(36):2838-2840.

[13]赵铭,陈晓峰,刘鸿程,等.肺结核合并肺癌的危险因素及预后分析[J].实用医学杂志,2010,26(11):1951-1953.

Clinical features and survival status of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer

Li OUYANG,Yong SUN,Chun-hua LIU
(Department of Respiratory Diseases,404th Hospital,Mianyang,Sichuan 621000,P.R.China)

【Objective】To observe the clinical features and survival status of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer,then investigate the related factors affecting the prognosis.【Methods】Clinical and imaging features of 80 patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer from January 2004 to December 2009 were retrospectively analyzed.Kaplan-Meier method was used to calculate 1-year,3-year and 5-year survival rate of each sub-group,and Log-rank test was performed to compare.Multivariate Cox proportional hazard regression model were used to prognosis analysis.【Results】The most common first symptom was cough(45.0%). The tumors of 32 cases(40.0%)were in the right lung,39 cases(48.8%)were in left lung and 9 cases(11.3%)were in bilateral lung.The rate of peripheral lung cancer was 65.0%.The most common pathological type was squamous cell carcinoma(57.5%).The rate of periodⅠ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳwere respectively 61.3%,38.8%,27.5%,11.3%.Nodular masses(41.3%)was the most common manifestation of imaging.The median survival time was 27 months,and 1-year,3-year and 5-year survival rate were 66.7%,46.8%,31.1%.Active pulmonary tuberculosis,periodⅢ-Ⅳand different lesion were independent risk factors of poor prognosis in patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer(P＜0.05).【Conclusion】The clinical symptoms of patients with pulmonary tuberculosis with concurrent lung cancer are not specific.Imaging examination,especially the chest HRCT is helpful to early diagnosis of pulmonary tuberculosis.Activity of tuberculosis,TNM stage of tumor,the relation of lesions of tuberculosis and cancer were independent factors affecting the prognosis.

pulmonary tuberculosis;lung cancer;disease features;survival status

R521；R734.2

A

1005-8982（2015）31-0044-05

2015-04-18