血浆B型利钠肽、心肌肌钙蛋白I及心肌酶评估有机磷中毒伴发心肌损害的研究*

高珣，李爱焕，李娜，张玮，李雅琴，王岚，王维展

血浆B型利钠肽、心肌肌钙蛋白I及心肌酶评估有机磷中毒伴发心肌损害的研究*

高珣，李爱焕，李娜，张玮，李雅琴，王岚，王维展

目的：血浆B型利钠肽、心肌肌钙蛋白I、心肌酶评估有机磷中毒伴发心肌损害的价值。

方法：128例有机磷中毒伴发心肌损害患者为有机磷中毒组，并根据中毒程度分为轻度中毒亚组41例，中度中毒亚组47例，重度中毒亚组40例。32例健康者作为对照组，给以受试者常规治疗后第1、3、5、7天进行静脉取血，检测血浆B型利钠肽和血清心肌肌钙蛋白I、心肌酶浓度。

结果：四个时间点有机磷中毒组患者血浆B型利钠肽和血清心肌肌钙蛋白I、心肌酶浓度均显著高于对照组（P＜0.05）；有机磷中毒组患者随着中毒程度的加深，血浆B型利钠肽和血清心肌肌钙蛋白I、心肌酶浓度随之显著性增高（P＜0.05）。

结论：血浆B型利钠肽和血清心肌肌钙蛋白I、心肌酶浓度随着有机磷中毒程度的加深而不断增大，可用于有机磷中毒并发心肌损害的及时、有效的诊断和评估。

有机磷中毒；心肌损害；B型利钠肽；心肌肌钙蛋白；心肌酶

Methods: A total of 128 AOPP patients with myocardial injury were divided into 3 groups according to poisoning level: Mild poisoning group, n=41, Moderate poisoning group, n=47 and Severe poisoning group, n=40. There was a Control group including 32 healthy subjects. All patients received conventional therapy and the blood levels of BNP, CTNI, myocardial enzyme were examined and compared among different groups at 1, 3, 5, 7 days after treatment.

Results: Compared with Control group, all AOPP patients had increased blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme at different time points, all P＜0.05. The blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme elevated with the increased AOPP level accordingly, all P＜0.05.

Conclusion: Blood levels of BNP, CTNI and myocardial enzyme gradually elevating with the severity of AOPP combined myocardial injury, and the above indexes could be used for the comprehensive and effective diagnosis in relevant patients.

(Chinese Circulation Journal, 2015,30:264.)

有机磷农药在我国被广泛使用，由于在生产、运输、保管过程中的不慎以及错误使用、保护措施不当等因素[1-2]，有机磷中毒在临床上较为常见，尽管各种治疗措施初始阶段取得一定疗效，如特效解毒剂疗法、输血疗法、中药注射液疗法、中间综合症疗法等[3-5]，但是由于发病迅速、病情变化复杂、中毒后导致的多脏器损伤以及反跳现象等因素，患者死亡率仍较高[6]。其中有机磷中毒对心肌的损害已有公论，如心力衰竭、心肌纤维断裂等病理现象，由于表现极为隐匿而往往得不到重视，导致患者病情恶化，因此对有机磷中毒伴发心肌损伤患者做出及时、有效、正确的评估极其重要。目前临床对有机磷中毒患者检测仍以全血、血清胆碱酯酶、电解质等为主，关于心肌损伤方面的检测仍较少[7]。心肌肌钙蛋白I、心肌酶的检测近年来备受关注，其与有机磷中毒的发病机制及预后均相关[8]，但是对心肌损害标志物血浆B型利钠肽在有机磷中毒伴发心肌损害患者体内的变化规律和临床意义的研究仍较少。本研究对128例有机磷中毒伴发心肌损害患者检测心肌肌钙蛋白I和心肌酶的同时检测B型利钠肽水平变化，观察其对有机磷中毒伴发心肌损害的评估价值。

1 资料与方法

临床资料 ：纳入2011-06至2012-10期间于我院诊治的有机磷中毒伴发心肌损害患者128例（男性52例，女性76例）为有机磷中毒组，年龄20～65岁，平均年龄（36.7±5.8）岁。患者均有口服有机磷农药或者接触史，经心电图检查确诊心肌损害[9]。根据国家急性有机磷农药中毒诊断标准对有机磷中毒患者根据不同中毒程度进行分级[10]，其中轻度中毒41例，中度中毒47例，重度中毒40例。诊断标准：①轻度中毒亚组：头晕、头痛、胸闷、呕吐、视力不清、瞳孔缩小等症状，且血清胆碱酯酶活性处于50%～70%；②中度中毒：除轻度中毒症状外，伴有呼吸困难、流涎、行走不稳、腹泻等症状，且血清胆碱酯酶活性处于30%～50%；③重度中毒：除上述轻、中度中毒症状外，伴有昏迷、呼吸麻痹等症状，且血清胆碱酯酶活性处于30%以下。心电图变化诊断标准：出现窦性心动过缓、窦性心律不齐、异常搏动、心房颤动、频发室性早搏、严重心动过缓、ST段下移、T波低而平缓等现象判定为有心电图变化。排除标准：高血压患者，肝、肺、肾、脑等器官疾病患者。选择32例健康者作为对照组，男性、女性例数、年龄等资料与有机磷中毒组差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

治疗方法：有机磷中毒患者住院后，去除呕吐等杂物；洗净皮肤，序贯、活性炭等方法洗胃，硫酸镁、甘露醇等药物助泻，昏迷、呼吸不畅患者进行插管治疗；使用胆碱酯酶复能剂、阿托品等解毒剂，并保护患者脏器（心脏、肝脏等）。

指标检测： 给予有机磷中毒组患者常规治疗后第1、3、5、7天进行静脉取血（2 ml），对照组抽取空腹外周静脉取血（2 ml），分离血浆、血清，采用微粒子免疫化学发光法检测患者血浆B型利钠肽浓度以及血清心肌肌钙蛋白I浓度；血清心肌酶浓度检测包括肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶，采用速率法检测。

2 结果

2.1 血浆B型利钠肽浓度检测结果

对有机磷中毒组和对照组相应时间点B型利钠肽检测结果如表1所示。与对照组比较，有机磷中毒组患者血浆B型利钠肽浓度均显著增加（P＜0.0001），且在第3天B型利钠肽浓度达到最大值，高于对照组10倍多，随着治疗的进展，B型利钠肽浓度逐渐降低，第7天降至（48.77±17.23）ng/ml，仍显著高于对照组，差异均有统计学意义。

表1 两组患者相应时间点血浆B型利钠肽浓度比较

表1 两组患者相应时间点血浆B型利钠肽浓度比较

注：与对照组比**P＜0.0001

?

对第3天不同中毒程度的患者进行比较发现，轻度中毒亚组患者的血浆B型利钠肽浓度为（207.21±45.46）ng/ml，中度中毒亚组患者的血浆B型利钠肽浓度为（418.77±156.21）ng/ml，重度中毒亚组患者血浆B型利钠肽浓度高达（633.29±221.67）

ng/ml，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.0001）。可见随着中毒程度的深入，血浆B型利钠肽浓度显著增高。

2.2 血清心肌肌钙蛋白I浓度检测情况

有机磷中毒组和对照组患者在相应时间点血清心肌肌钙蛋白I浓度检测情况如表2所示。与对照组比较，有机磷中毒组患者血清心肌肌钙蛋白I浓度均显著增加，在第3天达最大值，为（1.28±0.45） pg/ml，随着治疗的天数增加，心肌肌钙蛋白I浓度度逐渐降低，但是仍显著高于对照组（P均＜0.05），差异有统计学意义。

表2 两组患者相应时间点血清心肌肌钙蛋白I浓度比较

表2 两组患者相应时间点血清心肌肌钙蛋白I浓度比较

注：与对照组比*P＜0.05**P＜0.001

?

对第3天不同中毒程度的患者进行比较发现，轻度中毒亚组的血清心肌肌钙蛋白I浓度为（0.36±0.13）μg /L，中度中毒亚组的血清心肌肌钙蛋白I浓度为（1.08±0.32）μg/L，重度中毒亚组的血清心肌肌钙蛋白I浓度为（1.98±0.75）μg/L，两两比较差异均有统计学意义（P均＜0.0001）。可见随着患者中毒程度的深入，血清心肌肌钙蛋白I浓度显著增高。

2.3 血清心肌酶浓度检测结果

两组患者相应时间点的血清心肌酶浓度检测结果如表3所示。与对照组比较，有机磷中毒组患者的心肌酶浓度均升高，第1～3天，有机磷中毒患者血清各项心肌酶指标均处于升高阶段，第3天均达到最大值，高于对照组三倍之多，然后逐渐下降，但是不同时间点的各项指标仍明显高于对照组（P均＜0.05）；对于不同中毒程度的有机磷中毒患者，重度中毒患者的肌酸激酶、、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶浓度均显著高于中度、轻度中毒患者（P＜0.05），中度中毒患者也高于轻度中毒患者。表4

表3 两组患者相应时间点血清心肌酶浓度比较情况

表3 两组患者相应时间点血清心肌酶浓度比较情况

注：与对照组比*P＜0.05

?

表4 不同中毒亚组患者第3天血清心肌酶浓度的比较

表4 不同中毒亚组患者第3天血清心肌酶浓度的比较

注：与轻度中毒亚组比**P＜0.0001；与中度中毒亚组比△△P＜0.0001

组别例数 肌酸激酶 乳酸脱氢酶肌酸激酶同工酶α-羟丁酸脱氢酶轻度中毒亚组41210.4±40.1234.8±50.828.9±10.3202.3±60.4中度中毒亚组47352.7±132.4**365.8±80.4**50.8±14.2**432.3±136.2**重度中毒亚组40567.3±167.3**△△615.6 ±167.1**△△85.3±30.8**△△652.9±231.2**△△

3 讨论

有机磷中毒由于其自身突发性、复杂性等特点给临床治疗带来了一定的困难，因而对其毒理作用特点以及伤害进行相关研究，发现有机磷农药进入人体后，可显著性抑制胆碱酯酶活性，导致乙酰胆碱大量沉积，间接使中枢神经系统以及胆碱能神经持续亢奋，最终转换为抑制、减弱、衰竭，使患者表现出各种相关症状。除此之外，神经细胞也由于神经元功能障碍而出现死亡的现象，引发迟发性神经病变。有机磷中毒往往导致各种脏器损伤，除了肺水肿、肝细胞坏死、肾功能衰竭等脏器功能受损，心脏亦受到明显的直接伤害，且范围较为广泛，其中心肌损伤较为常见，主要通过以下机制：①直接损害患者心肌细胞，阻碍三羧酸循环，造成中毒性心肌炎、心室颤动等；②患者中毒后，机体内肾上腺素、儿茶酚胺水平升高，导致冠状动脉收缩，心脏缺血，引起心肌受损；再加上临床症状较为隐蔽，有机磷中毒伴发心肌损伤俨然成为导致患者猝死的重要原因之一[7]。因而对有机磷中毒伴发心肌损害患者做出及时、有效、科学的诊断评估显得尤为重要。心肌酶浓度水平与心肌损害有着较为密切的关系，如肌酸激酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶同工酶、α-羟丁酸脱氢酶等均是心肌细胞能量代谢的极为关键的大分子量的酶类，在正常人体内血清中浓度较低，而当患者出现心肌损害时，心外膜出血、心肌间质充血水肿以及心肌纤维断裂等病理症状，均导致其含量明显升高，且与损害程度增加而不断增大，在临床上常常作为常规检测指标[11]。但是考虑到除了心肌作为主要器官，其余器官仍含有心肌酶，以及有机磷中毒对肝脏等器官的损伤等因素，心肌酶并不能作为检测有机磷中毒伴心肌损伤的“金标准”；心肌肌钙蛋白I是目前一种特异性较高的反映心肌损害的生物标志物，其仅存在于心肌部位，相对分子质量相比于肌酸激酶较小，更

容易从心肌细胞中弥散出来，临床上常用于心肌缺血、急性心肌梗死、急性冠状动脉综合症等心血管事件的检测和诊断，具有组织特异性高、诊断窗口期长等特点[12-15]。B型利钠肽是一种分布于脊髓、肺、脑等组织的多肽，是肾素-血管紧张素的天然拮抗剂，其中在心脏中含量最高，可促进排钠利尿，具有扩张血管、降低交感神经压力、通过作用于血管而改善心肌重构等作用，与心血管疾病关系密切[16]。研究发现，动物心肌梗死后B型利钠肽分泌来自于梗死区域与非梗死区域交界处的存活的缺血损伤心肌细胞以及梗死区存活的缺血损伤心肌细胞，且其分泌量的增加与缺血损伤与局部室壁牵张力增加有关[17]。本文考虑到B型利钠肽作为一种对急性组织损伤的快速反应，以及有机磷中毒伴心肌损伤患者心室收缩以及舒张功能降低导致的心室受到牵张、心肌周围缺血结果，均极有可能导致B型利钠肽表达，分泌量增加，因而观察有机磷中毒患者心肌损害时选择其作为一项新型指标。

本文选择B型利钠肽、心肌肌钙蛋白I、心肌酶作为有机磷中毒伴发心肌损害患者诊断指标，并以健康患者作为对照组，结果发现有机磷中毒伴发心肌损害患者在第1、3、5、7天的血浆B型利钠肽浓度显著性高于对照组，且在第3天浓度值最大，高于对照组10倍之多，且随着患者中毒程度的深入，其浓度显著性增高，重度中毒患者达（633.29±221.67）ng/ml，分析其原因是有机磷中毒患者伴发心肌损伤后，心脏利钠肽系统激活，梗死区域非梗死区交界部位的牵拉力使心室壁张力增大，导致B型利钠肽分泌量增量；血清心肌肌钙蛋白I浓度、血清心肌酶浓度变化趋势与B型利钠肽接近，均在第3天达到最大值，且各个时间点浓度值显著高于对照组，随着有机磷中毒并发心肌损害患者中毒程度的加深，心肌肌钙蛋白I、心肌酶含量值呈显著性增高，说明心肌肌钙蛋白I、心肌酶的升高水平与患者的心肌损伤程度密切相关；因而综上所述，B型利钠肽作为有机磷中毒患者伴发心肌损伤的一项新型指标，与心肌肌钙蛋白I、心肌酶浓度变化趋势较为一致，均随着有机磷中毒患者中毒程度的加深不断增高，可作为临床有机磷中毒并发心肌损害患者的早期和中后期的诊断和评估，且在诊治时应全面检测，综合、科学、有效的对患者病情作出评价。

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The Diagnostic Value of Plasma Brain Natriuretic Peptide, Cardiac Troponin and Myocardial Enzyme in Patients With Acute Organic Phosphorous Poisoning Combining Myocardial Injury

GAO Xun, LI Ai-huan, LI Na, ZHANG Wei, LI Ya-qin, WANG Lan, WANG Wei-zhan.
Department of Emergency, Harrison International Peace Hospital of Hengshui City, Hengshui (053000), Hebei, China
Corresponding Auttur: GAO Xun, Email: 6321531@qq.com

Objective: To evaluate the diagnostic value of blood levels of brain natriuretic peptide (BNP), cardiac troponin (CTNI) and myocardial enzyme in patients with acute organic phosphorous poisoning (AOPP) combing myocardial injury.

Acute organic phosphorous poisoning; Myocardial injury; Brain natriuretic peptide; Cardiac troponin; Myocardial enzyme

2014-12-23）

（编辑：许 菁）

衡水市科技基金项目（11026A）

053000 河北省衡水市，哈励逊国际和平医院 急诊科

高珣 主治医师 学士 主要从事中毒、急危重症的抢救与治疗研究 Email：6321531@qq.com 通讯作者：高珣

R54

A

1000-3614（2015）03-0264-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2015.03.016