血液内科临床实习教学工作探讨

李炳宗　陈萍

摘要：血液内科疾病有其自身特点，如内容抽象和枯燥乏味、临床操作较多、对学生的医患沟通能力要求较高。针对以上问题，可以采取以下措施提高临床实习效果，如进行典型病例和少见病例讲座来提高学生实习兴趣和学习的主观能动性；加强操作技能培训；加强医患沟通，培养良好的医患沟通能力。

关键词：血液内科；临床实习；医患沟通

中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2015）33-0169-02

临床实习阶段是指医学生完成了医学理论课程的学习，进入教学医院，在带教老师指导下对患者完成临床诊治的过程。血液内科属于临床学科中的“小科”，教学大纲中安排的课时较心内科、呼吸科和消化科等“大科”的明显要短，所以如何根据血液科的课程特点和疾病特点让实习同学尽快掌握本专业疾病的基础知识，从而提高临床实习质量，培养合格的医学人才，是值得医学教学管理者和参与临床实习教学工作的带教老师探讨的课题。以下以血液科的学科特点为出发点，探讨采取何种措施和对策提高学生在血液科的实习效果。

一、血液科的学科特点

（一）病种繁多、专业性相对较强和高度依赖实验室检查

血液科疾病病种复杂，包括血液系统恶性肿瘤和良性疾病。并且各种疾病与心脏疾病、呼吸系统疾病和消化系统疾病相比较，发病率相对较低，日常生活中比较少见，所以学生缺乏对其感性认识。加之血液系统疾病专业性强，各种疾病名称繁多，恶性血液病预后差，长期生存率相对较低，所以无法获得类似诊治其他科室疾病的成就感，往往会影响学生实习积极性。另外，血液系统疾病内容晦涩深奥，诊断和疗效判断高度依赖实验室检查，直观性差。所以上述多种因素导致医学生对其缺乏兴趣，甚至产生抵触情绪，以“完成实习任务”为目标，最终缺乏积极主动性，甚至有“逃课旷课”情况发生，不可能获得良好的实习效果。

（二）骨髓穿刺、骨髓活检术和腰椎穿刺术等临床操作较多

血液科诊疗过程存在大量的操作，如骨髓穿刺术、骨髓活检术和腰椎穿刺术等。虽然卫生部和教育部出台的《医学教育临床实践管理暂行规定》中明确规定：实习生可以在带教老师指导下参与临床诊治工作。但是，随着法制观念和保护意识的提高，人们对于医疗服务质量和保护个人隐私的要求也不断上升，病人自我保护意识也增强，所以对于实习医生甚至是低年资住院医师参与诊疗过程，往往持有抵触情绪，甚至拒绝。医疗制度的不健全导致的医疗环境的恶化，致使目前医疗纠纷增加，甚至伤医事件的发生均导致医疗机构和医护人员压力剧增怕出事、怕招致医疗纠纷，所以往往带教过程中唯求平安、常规操作不敢放手。所以这两方面的因素均可能导致医学实习生亲手操作的机会明显减少，影响了实习质量。而如何掌控风险，尽量增加学生操作机会，是实习带教老师必须解决的问题。

（三）对学生的医患沟通能力要求较高

血液科疾病以恶性血液病为主，治疗效果往往较差，患者和家属的心理创伤较大，情绪波动大，甚至对医护人员抵触情绪严重，所以无论是从获得良好的疾病诊治疗效还是从人道主义出发，医务工作者均需要良好的沟通和协调能力，才能更好的安抚病患，积极配合治疗。另外，前面所述的患者对于医疗服务质量和保护个人隐私的要求的提高，以及医疗制度不健全导致的医疗环境的恶化，均要求学生在实习期间与患者和家属有良好的沟通。

二、措施和对策

（一）启发引导，提高学生实习兴趣

针对血液系统疾病专业性强、发病率低的特点，将培养学生的兴趣为主要突破口。目前媒体对于血液系统疾病报道最多的是关于“白血病和骨髓移植”，这也是多数进入临床实习前的学生对“血液病”的唯一模糊印象。苏州的血液学尤其是造血干细胞移植在国内具有一定的影响力，2001年6月，苏州电视台、香港凤凰卫视以及台湾东森电视台携手合作，直播了来自台湾的慈济骨髓库的干细胞拯救苏州白血病患者陈霞的全过程。以此为切入点，大大提高学生的兴趣，进而引导学生了解什么是“白血病”、什么是“干细胞移植”。另外，在学生印象中，白血病的治疗效果差，除了“骨髓移植”没有办法可以治疗。实际上，对于急性早幼粒细胞白血病的治疗，我国率先使用全反式维甲酸，将最高危的，也是曾经死亡率最高一类急性白血病（急性早幼粒细胞白血病）转变为可以治愈的一类白血病，这一成果对于整个肿瘤的治疗具有划时代的意义，并且目前的“砒霜”，也就是“砷剂”也被国内血液科医务工作者率先用于急性早幼粒细胞的治疗，大大改善了预后。所以这可以增加学生产生使命感和自豪感，调动了学生的积极性和兴趣，大大提高了学生对学好血液系统疾病的信心。

（二）理论联系实际，进行典型病例和少见病例讲座

血液系统疾病病种繁杂，高度依赖实验室检测进行疾病的诊断和疗效评估，所以单纯的理论学习枯燥乏味，通过某些典型病例的讲解，可以将枯燥的理论知识加深理解，起到举一反三的作用。例如急性白血病的“MICM”诊断，分别代表“细胞形态学”、“免疫分型”、“细胞遗传学”和“分子生物学”。对于典型的白血病患者，将相关检查资料作为典型病例的重要部分展示给同学，可以进一步做到理论联系实际。另外对于多发性骨髓瘤的典型临床表现，可以用“CRAB”这个单词概括，这四个字母分别代表“高钙血症”、“肾功能不全”、“贫血”和“骨病”，很多典型的骨髓瘤患者往往具有上述四个临床表现，通过典型病例的讲解，对于多发性骨髓瘤的临床表现往往记忆深刻。对于少见病例同样如此，例如POEMS综合征作为少见的浆细胞疾病的一种，主要表现为多发性神经病变、脏器肿大、内分泌功能紊乱、单克隆球蛋白血症和皮肤病变。因为累计多个脏器和器官，所以临床表现复杂，如果没有充足的认识，往往漏诊。所以对这种少见疾病，一旦临床收治，一定要作为少见的病例进行讲座。并且最好的方法是启发式互动教学，让同学自己检索文献，总结资料，向其他同学进行病例讲解，这样不单单可以对典型疾病和少见病例的诊断要点、治疗方案有足够的掌握，并且在检索资料过程中，也可以对这些疾病的最新进展有一定程度的了解。这样让学生以讨论的方式学习，学生占据主体地位，提高了学习的主动性和自觉性。

（三）加强操作技能培训

临床技能是医学生在理论知识基础之上解决临床问题的能力，更多的表现为临床实际操作，血液科最常见的临床操作是骨髓穿刺术、骨髓活检术和腰椎穿刺术，尤其是骨髓穿刺术是医学生必须掌握的临床技能之一。近些年来医患关系的紧张不允许实习医生多次的直接在患者身体上直接操作，直接影响到临床技能的提高。我们的经验是，为了达到熟练操作的目的，以下几方面的培训至关重要：

1.看懂并且熟记操作步骤。

2.多次观摩老师操作，老师在操作过程中对于关键步骤和注意事项进行讲解和演示。尤其是对于无菌操作、穿刺部位、穿刺手法、骨髓抽吸力度、涂片技巧等。

3.模型训练，在教学模型上反复进行模拟穿刺至熟练操作。

4.与患者充分沟通，在教师指导下完成每一次操作。目的是经过反复的讲解和培训，争取每一位实习学生能够较熟练进行骨髓穿刺术。

（四）加强医患沟通，培养良好的医患沟通能力

近些年来，医患关系越来越紧张。而良好的医患沟通能力，可能在某些方面减轻医患之间的紧张关系，减少医疗纠纷的产生，所以具有良好的医患沟通能力是保证医生顺利参与诊治工作的一个基本素质。并且只有具有良好的医患沟通能力，才能获得患者的理解和支持，在实习时参与临床诊疗工作中才能得到患者的配合，获得更多和更准确的临床资料，提高医疗质量和实习质量。正是因为培养良好的医患沟通能力的重要性，我国医学教育专业委员会于2008年9月制定了《本科医学教育标准——临床医学专业（试行）》，该标准中明确要求，医学生不仅要掌握医学知识和技能，还应具有与患者及其家属进行良好的沟通交流的技能。所以实习之前的教育十分重要，要学习相关的法律法规和医疗规章制度，让学生认识到目前医患关系的紧张程度，做好防患于未然。血液科的患者，多数为恶性血液系统肿瘤，所以或多或少存在一定的悲观心理和抵触情绪，与之建立良好的沟通相对困难。鉴于此，带教老师自己本身要对每一个患者的病情和思想状态了如指掌，然后告知学生每位患者的心理状况十分重要，要让学生理解患者的病痛，学会容忍患者因为病痛引起的可能“不讲理”的态度。另外在临床工作过程中要保持良好的仪表和仪态，给患者留下可以“信任和依赖”的印象。对于患者可能的长时间的病情介绍和诉说，要耐心倾听，不要随意打断和表现出“不耐烦”的表情，让患者感受到对他的尊重和关怀十分重要。当然，对于临床相关知识的掌握是与患者进行良好沟通的前提，另外与患者的沟通尽量用通俗易懂的语言，避免大量专业医学术语。总之，血液科实习期间，培养良好的医患沟通能力，建立良好的医患关系是医学生必修的课程之一。

综上所述，深入分析血液系统疾病和血液科患者的特殊性，针对这些特殊性提出解决问题的策略，将会提高学生的兴趣和主观能动性、使其熟练进行临床操作和掌握良好的医患沟通能力，为其从学生向临床医生的转变奠定良好的基础。

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