5012例医疗损害纠纷的成因、分布及赔偿情况分析*

石镁虹 章桦 程琴

◆医疗纠纷防范与处理

5012例医疗损害纠纷的成因、分布及赔偿情况分析*

石镁虹 章桦 程琴

通过对我国5012例医疗损害纠纷案例之成因、分布及赔偿情况的分析，可以发现：其发生具体成因由高到低依次为治疗或手术不当、诊断不当、沟通或管理缺陷、疾病转归或并发症、用药不当或药物不良反应、医疗产品及输血问题以及护理不当；其多发的医疗科目，处于前三位的由高到低依次为外科、妇产科和内科，而赔偿金额最高的是儿科；其多集中在三级医院，但医院平均赔偿金额最高的为二级医院；医疗损害结果以患者死亡为最高；其以医院承担次要责任为主。这些情况表明，目前医疗纠纷高发且赔偿金额高，使得防御性医疗盛行，并对医院经济、医生心理甚至是医学专业的发展产生了巨大的影响。鉴此，医院应当提高医疗技术水平；管理者应更重视合理安全的制度设计，并要建立安全防范体系以降低医疗纠纷的发生。

医疗纠纷；成因；分布；赔偿

目前，我国医患关系日益紧张，医疗纠纷快速增加。2002年，中华医院管理学会对全国326所医院的调查显示，98.47%的医院都涉及过医疗纠纷。[1]医疗纠纷把医患双方都拖入了漫长的纷争泥沼，医患双方都承受着巨大的心理压力和经济损失。本研究旨在对进入诉讼程序的医疗纠纷（医疗损害纠纷）案件进行研究，分析其成因、分布特征和赔偿情况，由此分析医疗损害纠纷的趋势，提高医务人员对预防医疗纠纷的认识、为管理者有的放矢地进行风险控制和管理提供参考。

一、资料来源和研究方法

（一）资料来源

笔者在“中国裁判文书网”（http://www.court.gov. cn/zgcpwsw/）中以“医疗损害”为案由、以“2013年1月1日至2015年3月31日”为判决时间，共搜索到9002份判决书。排除调解、撤诉、驳回的案例和纠纷原因、医院责任、损害结局、赔偿金额等重要信息缺失的案例后，最终确定样本5012例，占9002份医疗损害纠纷案例的55.67%。

（二）统计方法

数据采用SPSS17.0软件处理，主要采用频率进行统计描述。

二、统计结果

（一）案例一般情况

5012例医疗损害纠纷案例涉及到30个省、直辖市（见图1），470个城市，共2866家医院。其中，有194所大学附属医院、821所市人民医院、758所县人民医院、264所中医医院、101所军队医院、138所妇幼保健院、92所职工医院、310所卫生院、19个卫生所、28个社区卫生服务中心、43个诊所、27所骨科医院、22所肿瘤医院、16所眼科医院、14所精神病院、其他私立医院119所。

图1 全国5012例医疗损害纠纷省（直辖市）分布图

在5012例医疗损害纠纷案例判决中，2008年及以前的有16例（0.3%），2009年41例（0.9%），2010年57例（1.3%），2011年64例（1.4%），2012年147例（3.2%），2013年850例（18.4%），2014年3311例（71.9%），2015年122例（2.6%）。

5012例医疗损害纠纷案例的诉讼时长（从法院接受诉讼到判决的时间）平均1年零3个月；纠纷时长（从纠纷开始到判决的时间）平均3年零5个月；54.3%的案例为一审案例，39.9%的案例为二审案例，2.8%的案例为再审案例。

5012例医疗损害纠纷案例中，作司法鉴定的有3424例（68.3%），作医疗事故鉴定的有658例（13.1%），同时作了司法鉴定和医疗事故鉴定的有595例（11.9%），未作任何鉴定的有335例（6.7%）；其中，作了2次司法鉴定的有742例（14.8%），作了3次司法鉴定的有104例（2.1%），作了4次以上的有25例（0.5%）。

5012例医疗损害纠纷案例中，患者年龄未满1岁的6.9%，1岁～10岁的12.9%，11岁～20岁的4.1%，21岁～30岁的7.6%，31～40岁的13.4%，41岁～50岁的14.5%，50岁～60岁的15.4%，61岁～70岁的14.7%，71岁～80岁的7.1%，80岁以上的3.4%。

（二）医疗损害纠纷成因及平均赔偿金额情况

医疗损害纠纷发生的成因率排序为：治疗或手术不当（49.6%）、诊断不当（17.4%）、沟通或管理缺陷（13.8%）、疾病转归或并发症（6.3%）、用药不当或药物不良反应（4.9%）、医疗产品及输血问题（4.3%）、护理不当（3.7%）。

医疗损害纠纷平均赔偿金额最高的，其成因前三位分别为治疗或手术不当、诊断不当、用药不当或药物不良反应；具体成因中，平均赔偿金额最高的前三位为助产缺陷、非资质人员参与治疗、护理治疗不及时。所有医疗损害纠纷案的平均赔偿金额为15.40±24.41万元（见表1）。

表1 医疗损害纠纷成因及平均赔偿金额

（三）发生医疗损害纠纷的医院等级分布及平均赔偿金额情况

医疗损害纠纷多集中在三级医院，占48.3%；其次为二级医院，占31.2%；一级医院排第三，占12.5%。

医院平均赔偿金额最高的为二级医院，其次为三级医院，第三为私立医院（见表2）。

表2 医疗损害纠纷案件医院等级分布及平均赔偿金额表

（四）医疗损害纠纷的科室分布及平均赔偿金额情况

医疗损害纠纷发生率最高的医疗科目是外科，共2497例（49.8%）；其次是妇产科908例（18.1%）；第三为内科762例（15.2%）。

医疗损害纠纷案例发生率最高的二级科室，前五位依次为骨科（14.4%)、产科（14.0%）、急诊科（8.0%）、普外科（6.6%）和神经外科（5.9%）。

医疗损害纠纷中医院平均赔偿金额最高的前三位科室，是儿科、急诊科和妇产科；二级科室平均赔偿金额最高的，前五位依次为麻醉科、产科、脊柱外科、神经外科和儿科（见表3）。

表3 医疗损害纠纷科室分布及平均赔偿金额

（五）医疗损害纠纷案件损害结果及平均赔偿金额情况

医疗损害纠纷案件中的医疗损害结果，发生率最高的是患者死亡，有1883例（37.6%），但其赔偿金额并非最高，平均赔偿仅为15.80±0.45万元。医疗损害结果为一级伤残的医院平均赔偿金额最高，平均赔偿44.13±4.12万元；其次是二级伤残和三级伤残。同时，在32.8%的案例中，患者未作伤残鉴定（见表4）。

表4 医疗损害纠纷案件损害结局及平均赔偿金额情况

（六）医疗损害纠纷案例责任分布及平均赔偿金额情况

在医疗损害纠纷的责任分布中，医院以承担次要责任为主(承担26%-50%的责任)，比例为总数的31.2%；在医院无责的917例医疗损害纠纷案例中，仍有134例医院进行了赔偿，无责赔偿平均为1.19? 0.20万。（见表5）

表5 医疗损害纠纷案例责任分布及平均赔偿金额情况

三、讨论

（一）国内外医疗损害纠纷案件的现状

1.国内外医疗纠纷案件的发生率与赔偿情况。

医疗纠纷已成为我国最严重的卫生问题之一。据卫计委所发布的数据，2014年，全国约有7万起医疗纠纷，医疗损害纠纷案件作为医疗纠纷的典型案例，每年在全国法院进行处理的高达4万余件。[2]

全球范围内，医疗纠纷也呈现高发态势，且赔偿金额高昂。2013年，美国医疗事故所产生的赔偿费总计35.8亿美元，[3]平均每起赔偿为225221美元。[4]在德国，每年总共有4万例医疗事故事件发生。[5]在意大利，每年医疗纠纷诉讼多达1.5万件，医院花费超过100亿来赔偿在治疗和诊断错误中受伤的病人。[6]

一项日本的研究表明，87.1%的医疗纠纷案例平均被补偿38,937美元。[7]本研究涉及的5012例医疗纠纷案，平均每起赔偿15.40±24.41万元人民币，与2014年某研究得出的平均每起赔偿15.85万元人民币的数值相近。[8]

2．我国医疗损害纠纷案件的分布与赔偿特点。

在本研究中，三级医院医疗损害纠纷发生率最高，二级医院次之，但二级医院平均赔偿金额最高。其原因可能是，三级医院诊疗水平较高、环境设备等较完善，通常成为患者就诊时的首选，而提供的医疗服务越多，发生医疗损害纠纷的几率就可能越大。此外，三级医院往往收治的是最复杂的疑难、重症病例，当疾病因自然转归发生恶化或导致不良结局时，一旦由于患方医疗知识存在局限，就容易引发医疗损害纠纷。二级医院在国家实施新农合后，病员数量回流，外科诊疗开展数量明显增多，但其诊疗水平却存在不足，因此其医疗纠纷发生频率仅次于三级医院，而平均实赔金额却高于三级医院。

在本研究中，医疗损害纠纷发生率最高的是外科。外科是以侵入性手术为主要治疗手段的专业可木。外科疾病危急、病情变化快、并发症多等特点注定了其医疗风险系数高于其他科目，这也使得外科成为医疗纠纷的高发科室。目前，每年全国发生医疗纠纷逾百万起，其中外科所占比例最高；有学者综合79篇文献报告的15334例医疗纠纷进行分析，其结果显示，41.80%的医疗纠纷发生在外科。[9]其中，外科的骨科、普外科和神经外科都属于医疗纠纷高发科室。在本研究中，儿科的平均赔偿金额最高，这可能与儿童致残后，其后续医疗费、护理费、残疾生活补助及残疾辅助器具费等费用较高有关。

（二）医疗损害纠纷案件的成因分析

1.治疗或手术不当。

由于人体的特异性和复杂性，疾病存在多变性和不确定性等因素，加上现代医疗科学的治疗技术的局限性，治疗或手术不当成为当前引发医疗纠纷的最常见原因。本研究中，治疗或手术不当导致的医疗纠纷占49.6%，平均每起赔偿金额也是最高，为17.41±0.54万元。虽然医务人员尽了最大努力来提高医疗质量，但医疗错误的风险仍然无处不在。一份来自大型责任保险公司的涉及4万名医生的研究表明，有7.6%的医生每年都面临着一次因医疗过失而引发的医疗纠纷诉讼，其中的1.6%最终进行了赔偿。[10]而治疗不当、治疗不及时、手术效果不佳和手术失败是其主要原因。

2.诊断不当。

诊断不当包括误诊、漏诊和诊断不及时，以及其他检查，如X线、B超、病理学检查存在失误。此类纠纷的发生再所难免——我国的临床误诊率在30%左右，疑难病例误诊率达40%以上。在本研究中，由于诊断缺陷造成的医疗纠纷占总数的17.4%。需要注意的是，有记录表明，涉及到肿瘤诊断的医疗纠纷的比率及索赔金额在不断上升，甚至赔偿额近10倍于其他医疗专业的赔偿支付额，而肿瘤延误诊断是引发医疗纠纷最重要的原因。[11]这也提示医生，在肿瘤的诊断方面要更加小心和谨慎。

3.沟通或管理缺陷。

大量证据证实，沟通失败与医疗事故诉讼有关。[12]医生如果无法与患者进行有效沟通，则易引发医疗纠纷。[13]本研究中，未告知的情况包括：未告知患者而行手术，如未告知患方而擅自行子宫全切术；改变手术方案时未及时告知；有解释和告知，但患方未能完全理解方案，如直肠癌根治术经腹会阴联合切除手术（miles手术），在腹壁造人工肛门，患者无法接受。医务人员责任心不够而引发医疗纠纷的情形主要包括医务人员擅离岗位，玩忽职守。非资质人员参与治疗护理，指没有执业资格的医护人员参与治疗护理，或医生超执业范围执业。医院管理原因导致医疗纠纷，主要包括患者在院内自杀、跌倒、烫伤、感染和医疗设备仪器出现故障等情形。此外，医疗文书存在缺陷也会导致医疗纠纷，这表明，不完整、不准确的医院文书也应成为医院重视的对象。

4.疾病转归或并发症。

疾病的自然转归和并发症的出现，属于不可避免的情况。当一些具有侵入性或高风险的手术在术后出现严重的并发症时，患方经常以医院没有能及时识别和处理并发症为理由进行诉讼。[14]在本研究中，此类案例的情形表现为：骨科手术后骨愈合不良、脊柱手术及神经外科术后病人致残、直肠手术后的吻合口瘘等。

5.用药不当或药物不良反应。

药物疗法被病人们认为是最常见的医疗方法。国外研究显示，用药错误占所有医疗错误的25%～ 75%不等。[15]在本研究中，导致用药不当或药物不良反应常见的原因包括：发生药物过敏反应；名字或包装类似导致用药错误；漏发、错发、输错药物；没有计算或计算错误用药剂量或用药频率；未给患者交待应交待的用药注意事项等。

6.医疗产品及输血问题。

本研究中，因医疗产品及输血引发医疗纠纷的情况包括：骨科植入钢板断裂、固定钢钉移位再发骨折、椎体内固定钢钉脱落、人工关节异常等骨科植物入缺陷93例；输血导致感染57例；透析管道消毒不严格引发感染乙肝丙肝46例；心脏起搏器、人工支架、人工血管医疗产品存在缺陷19例。《侵权责任法》规定，药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液，造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。因此，虽然医疗产品及输血与医方没有直接关系，但医方也会成为索赔对象。这表明，医方需要更为严格地把控医疗产品的进货渠道。

7.护理不当。

本研究中，因护理不当引发医疗纠纷的情况主要包括：注射并发症（如神经损伤）、未进行术前准备、插管失败及管道护理缺陷致并发症、感染等。有学者对新生儿科166名患儿2398天的住院时间进行前瞻性研究，发现护理操作失误共72次，每个病人的护理操作失误率为0.43。[16]美国的一项统计研究表明，2003～2013年，5.34%的注册护士因护理原因产生医疗损害纠纷而被索赔；[17]在英国，因护理不当造成的医疗纠纷大概为1.48%。[18]

（三）医疗损害纠纷所产生的不良影响

1.导致防御性医疗盛行。

近年来，为避免诉讼，越来越多的医生实行防御性医疗，[19]即医疗决定的出发点是维护自身利益、逃避责任而非考虑患者利益，如拒收高危患者，做不必要的、昂贵的检查，回避风险高的手术，而防御性医疗的直接后果是导致医疗成本增加。[20]目前，我国医疗保险的覆盖率虽然已达到95%，但是报销的范围和比例有较严格的限制，相对于高额的医疗支出，医疗保险仍然是杯水车薪，因病返贫的现象并不鲜见。而防御性医疗导致的高额支出无疑加剧了医患矛盾，由此引发更多的医疗损害纠纷，医方进而继续实施防御性医疗，最终陷入了一个恶性循环。[21]

2.加重医方经济负担。

在美国、日本等国家，医方可通过医疗责任保险转移赔偿风险，减少赔偿压力；一些高危科室还有专门的补贴，比如2014年美国启动GKV-FQWG（政府健康质量保险计划），明确给产科额外的保险补贴。[22]此外，医生们还通过建立医生自救互助组织或风险自救组织来转移赔偿风险。[23]然而，我国鲜有保险公司愿意承接医院医疗责任险的业务；而且医疗责任险存在限制过多、理赔手续繁复、赔付款到位迟等缺陷，纠纷转移效果并不明显。[24]因此，我国绝大多数的医疗损害纠纷赔偿是由医院、科室及涉事医务人员本人分担，这无疑给医方带来了巨大的经济压力。

每年我国医院因医疗纠纷而造成的平均损失达952.38万元。有学者用“千元医疗收入医疗纠纷赔偿消耗”为指标，评估医疗风险对医院经济运营造成的影响，千元医疗收入医疗纠纷赔偿消耗=（医疗纠纷赔偿数额÷医疗收入）×1000；2010～2013年，医院该指标从2.56‰上升至5.17‰。[25]可以说，医疗纠纷赔偿已成为目前医疗机构普遍面临的沉重负担。

3.增加医生的心理负担。

一般而言，医疗纠纷主要通过协商和调解的方式解决，进入司法程序的医疗纠纷案件仅占医疗纠纷事件的10.0～38.3%。[26]耗时漫长是诉讼的主要特点。研究显示，在中国一个诉讼案件的平均解决时间大约为2年。[27]本研究对医疗纠纷的诉讼时长和医疗纠纷时长的统计结果也与此研究结果接近。如此漫长的纠纷解决过程对医生的心理产生了巨大影响。而且，医疗纠纷对医生个人的职业前途影响甚大，在遭遇医疗纠纷时，39%的医生出现了抑郁症状。[28]同时，患方等待赔偿的时间也极为漫长，在这个过程中，医生不得不面临着各种漫骂、侮辱、恐吓甚至是极端暴力行为，这极大地伤害了医生的尊严和职业热情。

4.阻碍与医疗损害纠纷高发相关的专业发展。

10%-15%的医生在其职业生涯中会面临诉讼。[29]如前所述，外科医生最易成为医疗纠纷索赔的群体。趋利避害是人的本能，有研究表明，我国台湾地区在过去的十年里，总医师人力增长了12%，但是外科医生的数量却下降了11%。这可能与外科医生工作量大、风险大有关。[30]

本研究中，平均赔偿金额最高的一级学科是儿科、急诊科和妇产科，这与美国、日本和英国的研究结果相似。[31]尤其是妇产科医疗纠纷发生率较高与其学科特点有关。人们一直认为怀孕分娩是正常的生理过程，但是，生产与分娩过程中的许多不确定因素，都有可能使正常的生理过程变为病理过程，如胎儿窒息、肩难产、产妇羊水栓塞、大出血等，一旦出现意外，结局往往较严重，从而引发医疗纠纷。这使得有些医学生已经开始有意识地回避这些易受攻击且赔偿额较高的专业与科室，这对于整个医学专业的发展是不利的。[32]在未来的几十年里，这些高危科室将可能面临后继无人的窘境。

四、结语

医疗损害纠纷的高发及高额赔偿，从某种意义上来讲并不利于降低医疗错误和医疗损害，反而会使医患关系更加紧张，防御性医疗盛行，从而对医院经济、医生心理甚至是医学专业的发展带来巨大的不利影响，最终损害的还是患者的利益。医疗是系统缺陷的结果，重新进行顶层设计是解决这一问题的根本。[33]管理者应更重视合理安全的制度设计，建立安全防范体系，以降低医疗损害纠纷的发生。

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（责任编辑：刘世彧）

Analysis on the Causes,Distribution and Com pensation of 5012 M edical Damage Disputes

ShiMeihong Zhang Hua Cheng Qin

By analyzing the causes,distribution and compensation of 5012 medical disputes in our country, the following are the findings:the specific causes ofmedical disputes damage(from high to low in turn)are im-proper treatment or operation,improper diagnosis,communication or management defects,disease outcome or complications,improper drug use or adverse drug reactions,medical products and blood transfusion problems,and improper nursing care,etc.;the top threemedical departments in which medical disputes damage happened fre-quently(from high to low in turn)are surgical department,obstetrics and gynecology department,and medical de-partment,while in the department of pediatrics,the amount of compensation is the highest;medical disputes fre-quently happened in tertiary hospitals,but the average amount of compensation reached its peak in the secondary hospitals;themost seriousmedical damage is the patient's death;mostly the hospitals took the secondary respon-sibility.The above-mentioned situation indicated thatmedical disputes happened frequently and compensation amountwas high,which leaded to the defensivemedical treatment,and had a great influence on the hospital's in-come,doctors psychology,even the wholemedical profession.Consequently,the hospital should improve the level ofmedical technology,managers should attachmore importance to reasonable and secure system design,and build a security defense system in order to reduce the occurrence ofmedical disputes.

medical dispute;cause;distribution;compensation

本文系2014年四川省社科规划项目“预防和化解我省医患矛盾的体制创新研究”（项目编号：SC14C011）和四川医事卫生法治研究中心立项资助项目“医疗损害赔偿影响因素及赔偿模型的构建研究”（项目编号：YF15-Q14）的阶段性成果。

石镁虹，四川医科大学讲师，主要研究方向为血管外科、卫生法学。章桦，四川医科大学讲师，主要研究方向为刑法、医事法。程琴，本文通讯作者，四川医科大学助理研究员，主要研究方向为卫生法学。