慢性心力衰竭患者营养不良与甲状腺激素水平变化关系探讨＊

裴力刚，李晓宏，余洪松，徐 伟

南京大学医学院附属鼓楼医院 心脏科（南京 210008）

慢性心力衰竭（CHF）是多种心血管疾病的终末阶段，是由于心脏长时间负荷过重，心肌病损及收缩力减弱导致的一系列临床症状，并伴有多种神经内分泌异常的发生［1］。发生CHF后，由于全身代谢改变，机体消耗增加，CHF患者很易出现营养不良，而CHF同时也可引起甲状腺功能的变化［2］。目前，临床上针对CHF患者神经内分泌异常的研究多见，但对患者营养状况评估的报道相对缺乏。本研究通过系统评估CHF患者营养状况，并结合不同营养状况患者间甲状腺激素水平差异，旨在探讨营养不良与甲状腺功能变化之间的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年10月至2013年5月在南京大学医学院附属鼓楼医院住院治疗的CHF患者48例为研究对象，均符合《欧洲心脏病协会2012急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》［3］以及中华医学会2007年《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［4］相关诊断标准。入组标准：第一诊断为器质性心脏病，纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级≥III级。排除标准：1）肺源性心脏病、急性或慢性心力衰竭急性加重期；2）急性心肌梗死或病毒性心肌炎；3）合并严重肝肾功能不全或其他代谢性疾病。48例患者中，男32例，女16例，年龄32～86岁，平均（59.5±10.7）岁；心功能Ⅲ级29例，Ⅳ级19例；病程均≥2年，左室射血分数（LVEF）均＜50%。

1.2 方法

患者入院后均接受改善心功能的治疗，包括给予卧床休息、吸氧、扩血管、改善心肌重构以及病因和诱发因素控制等。患者均未使用营养支持治疗。

1.3 参数测定及分组方法

主要参数：体质量、三头肌皮褶厚度（TSF）、中上臂肌围、血浆白蛋白、血浆运铁蛋白、总淋巴细胞计数、24h尿肌酐总量、总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）和促甲状腺素（TSH）。测定方法：1）TSF测定：患者右前臂屈肘90°，横置于胸部，测量尺骨鹰嘴至肩岬骨喙突的长度，标记中点。再以二指紧捏标记点后侧1cm皮肤与皮下组织，向外侧拉，运用皮脂厚度计测量折褶厚度，重复操做3次取平均值；2）中上臂肌围：方法与TSF测量相同，其中臂肌围（cm）＝臂围径（cm）―［TSF（mm）×0.314］；3）血浆白蛋白和尿肌酐用全自动生化分析仪测定，血浆运铁蛋白用单向免疫扩散法测定，甲状腺激素用放射免疫分析法测定。

依据下列指标对患者营养状况进行分组：1）体质量＜理想体质量（IBW）的80%，其中IBW（kg）＝身高（cm）―105；2）中上臂肌围＜正常值的90%；3）三头肌皮褶厚度（TSF）＜正常值的80%；4）血浆白蛋白＜35.0g/L；5）血浆运铁蛋白＜1.75g/L；6）肌酐/身高指数＜80%；7）总淋巴细胞计数（TLC）＜1 200。只要符合任意4项以上，即分入营养不良组，否则分入营养正常组。观察两组营养状况指标和甲状腺激素水平（TT3、TT4和TSH）差异。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件统计数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较用t检验，样本率比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 慢性心力衰竭患者营养不良情况

共计20例患者发生营养不良，营养不良的发生率为41.7%。按上述标准分组，营养不良组20例，正常组28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.2 两组营养不良指标检测结果

除血浆运铁蛋白和体质量方面外，两组TSF、中上臂肌围、血浆白蛋白、肌酐/身高指数和TLC比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表1 两组CHF患者临床资料对比

表2 两组营养不良指标检测结果（±s）

表2 两组营养不良指标检测结果（±s）

注：与营养正常组比较，＊P＜0.05

营养正常组（n＝28）64.40±13.90 1.59±0.80 22.20±3.77 42.70±7.60 2.39±0.51 90.10±43.50 1685.00±517.01营养不良组（n＝20）57.10±10.50 1.03±0.54＊ 19.50±3.82＊ 36.70±4.50＊ 2.28±0.42 50.10±11.60＊ 1227.05±478.00＊

2.3 两组甲状腺功能变化

营养不良组血清TT3和TT4水平低于正常组，TSH水平高于正常组，两组TT3水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组血清甲状腺功能比较

3 讨论

CHF后出现营养不良临床上较常见，有研究报道，严重的心力衰竭（NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级）患者有35%～53%存在营养不良［5］，主要为蛋白质－能量型营养不良，其特征为体质量下降，肌酐/身高指数降低［6］。本研究中，20例患者（41.7%）发生营养不良，与上述报道基本一致。对于心力衰竭后营养不良的认识最早始于古希腊的希波克拉底，1785年Withering又做了更详尽的描述；近代日本学者鲤江久昭则把由CHF引起的高度营养不良称为心源性恶液质［2］。CHF患者由于机体三大营养素代谢发生改变、热能摄入不足、合成和储备减少［7］、消耗增加、细胞缺氧，再加上疾病所致的营养素异常丢失和医源性因素的影响，会逐渐出现蛋白质－能量型的营养不良。

甲状腺在机体代谢过程中起着重要作用。严重营养不良使甲状腺活性降低，而降低的甲状腺功能对心力衰竭的发展具有重要的作用，这已通过尸检发现长期心力衰竭后死亡患者甲状腺出现萎缩所证实［8］。甲状腺毒症和心力衰竭患者体内甲状腺激素［13］经尿路的排泄均存在减少，但后者可能是由于延迟的肾脏排泄作用导致，而不是由甲状腺摄取作用增加所致。营养不良时，甲状腺功能的改变能直接减少激素释放，从而影响全身代谢情况［9－10］。相关研究［11］表明，CHF发生时甲状腺激素水平出现异常。本研究中，CHF患者出现营养不良时，血TT3水平比营养正常组明显降低，而TT4和TSH水平却无明显变化，这与“低T3综合征（LT3S）”［8］或“甲状腺功能正常的病态综合征”［12］类似，LT3S可以在不同的全身性疾病时出现［13］，包括肝病、肿瘤、肾衰和心衰等［14］。约70%的病情严重住院患者可出现LT3S，其主要原因可能是T4向T3的转化减少，T3减低的幅度在一定程度上反映了疾病的严重程度。本研究中，营养不良组心力衰竭患者的血TT3水平显著低于正常组，表明患者甲状腺功能受到了心力衰竭和营养不良双重因素的影响，致使激素的代谢出现改变，其机理可能是：1）由于组织缺氧、胃肠黏膜淤血和食欲减退，导致营养物质缺乏；同时肝肾功能减退，引起各种蛋白质合成减少，最终导致甲状腺激素代谢途径障碍；2）由于机体处于应激状态，使得儿茶酚胺、糖皮质激素以及皮质醇分泌增加，抑制了T4向T3转化；3）由于组织缺氧，使得5＇－脱碘酶活性降低，因而外周组织T4的脱碘途径发生障碍，导致T3水平降低［15］；4）甲状腺激素的生理功能依赖与细胞核中的受体结合，而甲状腺受体与T3又有较高的亲和力，故CHF时细胞核受体密度上调，消耗大量T3，导致T3水平下降；5）肿瘤坏死因子（TNF）浓度显著增高，阻断了TSH对甲状腺细胞的刺激作用，导致T3、T4下降。

综上所述，本研究中CHF患者存在较高的营养不良发生率，CHF合并营养不良患者的TT3水平较对照组降低，提示心力衰竭后甲状腺的功能受到一定影响，并可能跟营养不良的发生也有一定的关系。后续研究可以根据营养不良情况将患者分组，进一步探讨营养不良和甲状腺水平变化的相关性。

［1］邢作英，王永霞，朱明军.慢性心力衰竭流行病学研究现状及其病因［J］.中 华 实 用 诊 断 与 治 疗 杂 志，2012，26（10）：937－938.

［2］Martins T，Vitorino R，Moreira－Goncalves D，et al.Recent insights on the molecular mechanisms and therapeutic approaches for cardiac cachexia［J］.Clinical Biochemistry，2014，47（1）：8－15.

［3］McMurray JV，Adamopoulos S，Anker SD，et al.ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012［J］.European Journal of Heart Failure，2012，14（8）：803－869.

［4］中华医学会心血管病学分会.慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2007，35（12）：1076－1093.

［5］Narumi T，Arimoto T，Funayama A，et al.The prognostic importance of objective nutritional indexes in patients with chronic heart failure［J］.J Cardiol，2013，62（5）：307－313.

［6］Colin－Ramírez E，Orea－Tejeda A，Castillo－Martínez L，et al.Malnutrition syndrome，but not body mass index，is associated to worse prognosis in heart failure patients［J］.Clinical Nutrition，2011，30（6）：753－758.

［7］胡宏德，殷敏信，俞诗杨，等.慢性心力衰竭的营养支持治疗研究［J］.华西医学，2010，25（4）：651－652.

［8］Galli E，Pingitore A，Iervasi G.The role of thyroid hormone in the pathophysiology of heart failure：clinical evidence［J］.Heart Fail Rev，2010，15（2）：155－169.

［9］Ayala－Moreno R，Racotta R，Anguiano B，et al.Perinatal undernutrition programmes thyroid function in the adult rat offspring［J］.Br J Nutr，2013，110（12）：2207－2215.

［10］Johnsen L， Kongsted AH， Nielsen MO. Prenatal undernutrition and postnatal overnutrition alter thyroid hormone axis function in sheep ［J］.J Endocrinol，2013，216（3）：389－402.

［11］魏锦，李彤，段大为.心力衰竭患者甲状腺激素和B型钠尿肽水平与心功能的关系［J］.天津医药，2011，39（6）：530－532.

［12］Stathatos N，Wartofsky L.The euthyroid sick syndrome：is there a physiologic rationale for thyroid hormone treatment？［J］.J Endocrinol Invest，2003，26（12）：1174－1179.

［13］Luca F，Goichot B，Brue T.Non thyroidal illnesses（NTIS）［J］.Ann Endocrinol（Paris），2010，71（1）：13－24.

［14］Liu ML，Xu G，Huang ZY，et al.Euthyroid sick syndrome and nutritional status are correlated with hyposelenemia in hemodialysis patients［J］.Int J Artif Organs，2011，34（7）：577－583.

［15］Olivares EL，Carvalho DP.Thyroid hormone metabolism in heart failure：Iodothyronine deiodinases in focus［J］.Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2010，17（5）：414－417.