崇州 制度“当家”管好百姓治病钱

崇州制度“当家”管好百姓治病钱

崇州市医保服务大厅

医保基金事关百姓民生。为确保医保基金安全有效使用，杜绝违规违法行为，成都市崇州人社局不断完善内部运行管理机制和外部监督检查机制，用制度管权、管事、管人，着力保证每一笔钱都用在刀刃上。

用制度“管人”无特权

为使医保业务办理流程更加科学，着力解决基金支付存在隐患的问题，2015年年初，崇州人社局制定了《崇州市医保局计算机业务经办系统管理实施细则》，对医疗保险业务经办岗位进行科学合理的划分，并对不相容的经办岗位分别授予不同且相互分离相互制约的用户帐号。同时，出台了《计算机特权岗位使用管理制度》，着力杜绝未经审批擅自使用特权行为的发生。

崇州人社局将医保业务办理的经办岗位划分为普通经办岗位和特权经办岗位。把数据录入、修改、查看、统计等常规性医疗保险业务的办理岗位设定为普通经办岗位；把老系统遗留问题、特殊审批、生育待遇特殊审批、基本医疗特殊报销登记、零星拨付等复杂性问题的岗位设定为特权经办岗位。同时，按照“四定”（定员、定岗、定责、定权限）、“三审”（初审、复审、终审）原则和“双查”（特权使用手工台账和系统操作数据相匹对）管理方式，加强对业务办理流程的层层监控，确保业务经办工作安全、有效，经办管理有序、可控。

通过科学设置岗位和权限，不仅降低了业务办理风险，而且也提高工作效率。以前需要三个月才能办理完毕的异地就医全额垫付报销业务，现已缩短至一个月。

用制度“管权”无风险

崇州人社局和纪检组对医保局9个职能科室可能发生风险的工作点进行梳理，整理出城乡居民基本医疗保险筹资过程中可能出现截留保险费、利用职务之便修改参保人个人权益记录牟利等20余个风险点。

对此，制定出严密的防控措施。同时，在工作中，严格落实特权使用审批制度，对业务办理流程进行监督和管理，有效降低了风险。比如，在非筹资期间缴纳城乡居民基本医疗保险和大病医疗互助补充保险保费这项业务，首先要求医保局综合科将一份补缴审批表送至打印缴费票据窗口；然后服务大厅收款出纳依据审批表、缴费单和收费凭据打印《四川省社会保险费专用票据》，并逐步登记。最后在当日汇总后交会计，月末由会计汇总登记与收款出纳核对，将缴费结果报局领导核实。

详细的防控措施带来明显成效，以医保局综合科为例，从日前该科对全市城乡居民基本医疗保险筹资情况的抽查结果来看，城乡居民基本医疗保险缴费情况与参保档次不相符情况基本杜绝，参保缴费人员漏录只有5例，且已全部实录成功，漏录人数与往年大幅减少。

用制度“管事”敲警钟

不合理支付是医保基金管理中的一个突出问题和难题。为了规范医疗机构的医保服务行为，崇州人社局一方面加强医疗机构的政策学习和培训工作，重点针对财务和药品进行销存管理、中医诊疗服务、协议管理指标预警控制等进行了规范化要求；另一方面，加大稽核监管力度，成立稽核工作领导小组，并抽调骨干力量组建成四个稽核小组，制定出基本医疗保险稽核工作方案，明确稽核工作流程，以计算机信息数据为支撑，采取日常巡查、专项检查、重点稽核三种检查方式对定点医疗机构实行高压管理态势。同时，还出台了《崇州市医疗保险基金运行预警制度》，用好成都市在线监控系统、智能审核系统“一双眼”，充分运用计算机筛查、指标预警，创造性地引入了交通信号灯制度，对定点医疗机构次均费用、住院（门诊）人次、总控支出、床位使用率等指标控制出现异常的进行预警分析，促使定点医疗机构和医保经办机构积极防范和主动控制基金运行风险，确保基金安全。

今年上半年，崇州人社局稽核小组对全市定点医疗机构开展稽核检查32家次，追回违规报销医保基金4.6万元，处罚违约金23.5万元，暂停拨付医疗费用3家，限期整改12家，解除医保服务协议2家。

目前，崇州人社局各项工作已步入常态化，医保基金支出更加严格规范，基本实现了医疗保险基金安全运行。下一步，崇州人社局将按照打造智慧医保、法治医保、阳光医保、廉洁医保的工作要求，积极抓好相关工作落实。

崇州市人社局文国洪