职业性慢性汞中毒对职业卫生管理的启示

王之波

北京市西城区安全生产监督管理局

1 案情简介

2012年6月28日北京朝阳医院诊断北京某医院职工郑某为职业性慢性轻度汞中毒。患者郑某，男，1955年出生，从1996年9月在单位从事医疗器械维修，与科内其他人员共同承担医院的血压计维修、维护及泄漏汞的回收工作。2012年5月到北京朝阳医院接受涉汞劳动者的职业健康检查，检查结果显示尿汞含量超标。遂于2012年6月18日至28日在北京朝阳医院进行排汞治疗。职业病诊断证明书记录：患者临床表现为头晕、失眠、乏力10余年；查体发现，患者神智清楚，牙龈萎缩，部分牙齿脱失，未见汞线，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；实验室检查结果，随机尿尿汞为:9.152μmol/mmol Cr，驱拍后尿汞为59.9～28.4μg/d。依据《职业性汞中毒诊断标准》（GBZ 89-2007），北京朝阳医院经集体讨论诊断郑某为职业性慢性轻度汞中毒。

据郑某说，在其被诊断汞中毒以前，有几年会经常性头痛、头晕，一直误认为是休息不好，失眠造成的。头痛时就吃止痛片缓解。随着时间的推移，问题越来越明显，牙龈萎缩，齿根暴露，头痛由原来的偶发到阵发性剧痛，并伴耳鸣、失眠、记忆力减退、腹痛等症状。经治疗，目前郑某仍旧存在头痛、失眠等症状。由于神经损害，郑某需持续治疗。

2 案例启示

2.1 职业病危害因素存在隐蔽性

基于职业病危害因素的隐蔽性，职业病危害后果的延迟性和隐蔽性等特点，使职业卫生管理区别于职业安全管理。[1]在职业安全管理中，危险是易识别的，比如锋利的裁刀可以引起严重的肢体损伤等。劳动者在生活、工作实践中往往通过亲身体验和亲眼所见学习到这些经验，从而能够谨慎地应对这些风险。职业病危害因素则不是这样，职业病危害因素存在隐蔽性。笔者认为这种隐蔽性包括两个方面的含义，一是不知道有某种职业病危害因素的存在，二是对于某种已知的职业病危害因素不能理性看待它的危害性。对于第一种情况往往是因为人类未知某种因素与疾病之间的关系，这类问题的解决往往意味着职业卫生中的重大发现，例如1776年Percivall Pott提出扫烟囱工人中阴囊癌发病率很高与烟灰有关，如今我们知道烟灰中含有致癌物——聚环芳香烃化合物。[2]1974年Creech首次报道氯乙烯作业工人患肝血管肉瘤。[3]关于隐蔽性的第二种含义，就是劳动者和管理者意识不到正在接触的职业病危害因素的危害性，而对职业病危害因素不积极采取措施。

在该案例中，郑某的职业病被发现以前，该医院的维修场所设在地下一层，空气流通性差，盛放汞的试剂瓶在工作间内随意摆放，人员办公和维修在同一区域。工作人员和医院了解汞是有毒重金属，但因其用量很小，没有充分认识其危害性，没有意识到会有职业病发生。2012年初该医院的涉汞作业被纳入政府部门的职业卫生监管，监管人员要求该单位组织劳动者进行职业健康检查。检查显示郑某罹患职业病。随后，用人单位和劳动者立即将待维修、计量的血压计单独存在，并尽量减少涉汞作业。目前，该用人单位为维修人员开辟了单独的作业区域，加装了完善的排风系统。不能理性看待职业病危害因素的现象在职业卫生管理中随处可见。例如，在粉尘严重超标的作业环境中劳动者不积极佩戴防尘口罩，用人单位管理者对执法的管理采取抗拒态度，认为从来没有职业病病例出现等等。监管人员和用人单位的管理人员的工作重点就是要改变这种用人单位和劳动者不能理性看待职业病危害因素的状态。

2.2 职业病危害因素后果存在隐蔽性

该案例充分反映了职业病危害因素后果的隐蔽性。患者郑某在被诊断汞中毒以前，有几年经常性头痛、头晕，一直误认为是休息不好，失眠造成的。笔者认为职业病危害因素后果存在隐蔽性同样存在两种情况，一是患病了不知道患病，二是所患职业性疾病不能与职业病危害因素进行有效关联。例如，生产环境中的致癌因素是造成劳动者癌症超量发病的原因，[4]言外之意就是，职业性肿瘤比较同种的非职业性肿瘤并没有特异性，只是引起接触人群的发病率上升。再例如，接触氯乙烯的劳动者的肝功能实验异常同样没有特异性。氯乙烯中毒对肝脏的影响与病毒性肝病需鉴别诊断，特别要考虑两种病因交叉作用的可能性。[5]另据报道，云南昭通市农民外出打工患矽肺病后，有两人在医院被误诊为肺结核，并接受过抗结核治疗。该市水富县一批曾到安徽凤阳石英砂企业打工的农民，返乡后突患“怪病”。后经过检查，30人被确诊为矽肺病。[6]有效的职业卫生管理可以使我们及时发现职业病病人和职业病危害因素。职业病危害后果的隐蔽性也会导致用人单位和劳动者对职业病危害因素的非理性看待。本案例提示，当后果一旦被知晓，相关人员从实践中学习到教训以后，会改变原来“视而不见”的态度，变得能正确地看待职业病危害因素。但绝大多数情况下，由于这种隐蔽性以及一些病种发病的延迟性（劳动者退休以后发病），导致劳动者很难在实践中学习到教训。

2.3 职业健康检查在职业卫生管理中十分重要

该案例中，郑某通过职业健康检查被发现患有职业病，解决了职业病危害后果隐蔽的问题。在职业卫生管理中，建设项目“三同时”的落实、管理制度的制定和贯彻防护用品的使用等管理手段均是直接作用职业病危害因素，落实这些职业卫生管理手段的意义在于减少和阻断职业病危害因素，从而保护劳动者。而职业健康检查则不是减少和阻断职业病危害因素，它实施的意义在于及时发现职业禁忌人群和职业病病人，从而有效保护易感人群和患者。职业健康检查不是直接作用于职业病危害因素而是直接作用于劳动者本身的职业卫生管理手段。规范的在岗期间的职业健康检查结果能够直接反映职业卫生管理工作是否达到了保护劳动者健康的目的。

2.4 职业卫生管理与区域经济结构和科技发展水平密切相关

职业病并非只存在于传统的工业企业，而是分布于很多行业。例如，作为北京市核心区域的西城区，传统的工业企业已经很少，职业卫生监管开始转向辖区的医疗机构、宾馆、餐馆等用人单位，这些用人单位同样存在职业病危害因素，也会有职业病病人的出现。通过对医疗机构的管理，职业卫生监管人员发现：某医院中药房粉尘的TWA值最高可达到国家标准值的17倍；使用银汞合剂较多的口腔科，医务人员的职业健康检查尿液微球蛋白会出现异常等。

科技的发展导致新技术、新工艺、新设备、新材料的出现和应用，某种程度上它们减少或是降低了职业病危害因素，保护了劳动者。但有时它们会产生新的职业病危害因素，这些职业病危害因素不被人们所了解和熟悉，这给职业卫生管理带来了新的挑战。例如，纳米技术经过上个世纪80年代理论和实践方面的大量准备，到90年代得到很快的发展。[7]近年来随着人造纳米材料大量出现和广泛应用，纳米产品研究者、生产者和消费者的暴露机会增加。根据美国国家纳米计划(NNI)预测，2010～2015年全世界从事纳米技术的工作者将达200万人。北京朝阳医院也曾报告过纳米颗粒致人死亡的案例。[8]在现有的法律和卫生标准的框架下，如何适应新的发展形势，这是摆在职业卫生监管人员面前的问题。

3 管理建议

3.1 加强职业卫生培训是职业卫生管理的首要工作

政府进行安全与健康的监管源于市场的失败，而失败的根源是信息空缺，[1]即劳动者没有掌握工作中存在的风险。要改变这种状况，需要对用人单位的管理者和劳动者进行培训教育。培训教育往往是绝大多数劳动者获取职业卫生知识的唯一途径。只有使劳动者获取足够的知识，使其能够相对[1]正确地看待职业病防治的问题，劳动者才会配合职业病防治工作。

3.2 积极开展职业健康检查工作是必要的

职业健康检查在本案例中发挥了积极的作用，可以说，如果没有2012年那一次职业健康检查，患者郑某可能至今也不知道自己患病，工作环境也不会得到改变，他的同事们也不会慎重地进行涉汞操作。在此需要指出的是进行职业健康检查的周期设定需谨慎。原因有以下两点。

第一，《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2014）（以下简称《规范》）中对体检周期的设定存在错误。规定涉汞作业在岗期间的职业健康检查周期为：作业场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1年1次；作业场所有毒分级Ⅰ级2年1次。依据《工作场所职业病危害作业分级第2部分：化学物》（GBZ/T 229.2-2010）（以下简称《毒物分级》）化学物的有毒作业的分级基础是计算分级指数G。分级指数G按下式计算。

式中：

G—分级指数；

WD—化学物的危害程度级别的权重数；

WB—工作场所空气中化学物职业接触比值的权重数；

WL—劳动者体力劳动强度的权重数。

汞作为高毒物品，汞化学物的危害程度级别的权重数WD=8是固定数值。现在设定劳动者的体力劳动强度为Ⅰ级，即最轻的体力劳动强度，则此时其权重数WL=1.0。现将职业接触比值B分成两种情况，分别计算分级指数G的值：如果设定汞在工作场所的实际检测值小于等于职业接触限值，此时职业接触比值B≤1其权重数WB=0，计算G=0；如果设定汞在工作场所的实际检测值大于职业接触限值，此时职业接触比值B>1,其权重数WB=B，此时B值最小为无限趋近于1但比1大的数值，则分级指数G值最小为无限接近于8但比8大的数值。因此总结以上两种情况，则汞的作业场所有毒作业分级指数G的取值范围为G=｛0，8<}。依据G的取值，汞的有毒作业级别只能是0级或是Ⅱ级、Ⅲ级，不可能出现Ⅰ级的情况。因此《规范》对于体检周期的设定存在错误。

第二，无论毒物作业场所分级如何都应该定期组织劳动者进行职业健康检查。《毒物分级》规定0级作业环境不需要开展职业健康检查。如果经评价有毒化学物存在的工作场所是0级作业环境，则用人单位按照《毒物分级》规定不组织劳动者开展职业健康检查。笔者认为，这存在不能及时发现劳动者患职业病的风险。毒物种类和劳动强度确定以后，决定工作场所分级的是毒物在工作场所的测定值，由此而不开展职业健康检查很不科学。说其不科学有以下两点原因：正如本文前面提到的，检测是直接作用于职业病危害因素的管理手段之一，这些直接作用于职业病危害因素的管理手段的落实起到保护劳动者的作用，但不能及时发现职业病病人。尤其是那些在人体里能够蓄积的毒物，作业场所的检测值再符合标准，也排除不了职业病病人的出现；现有检测水平和方法导致检测结果不能反映劳动者毒物接触的全过程。每年进行1次或是几次职业病危害因素检测，并不能有效反映工作场所全年的毒物浓度情况。该案例中的郑某在工作中会对血压计泄露的汞进行处理，这些操作很难被检测到。同时每一个一次处理泄露几毫升或是几十毫升汞的人也不会因此进行一次应急体检。基于以上阐述，笔者建议，对于化学物，也应该推及物理因素和生物因素，无论工作场所的职业病危害因素检测结果如何，都应该开展定期的职业健康检查。

3.3 强化职业卫生管理多领域合作

我国在职业卫生管理中遵循职业病法定原则。在管理工作中，识别职业病危害因素是一项难点工作。原因不外乎前边提到的职业病危害因素和后果的隐蔽性，以及区域经济发展和科技进步导致的职业病危害因素的变化。职业病危害因素有成千上万种，很难在国家标准里一一提到。职业卫生管理工作涉及到工程防护、化学毒理、经济社会管理、个体防护、临床诊断等多个专业领域。在这种情况下，加强多领域的人员合作就显得很有必要。职业卫生行政监管人员的工作位于职业卫生管理的最前沿，行政管理水平和管理力度与其他领域有着相辅相成的关系。

[1]W·基普·维斯库斯,小约瑟夫·E·哈林顿，约翰·M·弗农.陈甬军,译.反垄断与管制经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2010

[2]杰夫·泰勒，凯丽·伊斯特，罗伊·亨格尼.樊运晓,译.职业安全与健康[M].北京:化学工业出版社,2007

[3]金泰廙.职业卫生与职业医学[M].北京:人民卫生出版社,2007

[4]中华人民共和国卫生与计划生育委员会.GBZ 94-2014职业性肿瘤的诊断[S].北京:中国标准出版社,2014

[5]天津市职业病防治院,天津大沽化工有限责任公司职业医院,天津医科大学公共卫生学院,天津化工厂医院.GBZ 90-2002 职业性氯乙烯中毒诊断标准[S].北京:法律出版社,2002

[6]刘先兵,杨旭.矽肺病阴霾再袭云南昭通[J].时代风采,2010,(8):19-20

[7]张莉芹,袁泽喜.纳米技术和纳米材料的发展及其应用[J].武汉科技大学学报:自然科学版,2003,26(3):234-238

[8]王煜倩,唐仕川,宋玉果,等.人工纳米材料对心血管系统损伤的研究进展[J].中国安全生产科学技术,2013,9(3):34-39