三维CT血管造影联合三维数字减影血管造影在颅内动脉瘤的临床应用研究

李 雨 杜彦李 王桂杰

三维CT血管造影联合三维数字减影血管造影在颅内动脉瘤的临床应用研究

李 雨①杜彦李①王桂杰②*

目的：研究联合应用三维CT血管造影(CTA)及三维数字减影血管造影(DSA)在颅内动脉瘤的诊断及治疗中的临床应用价值。方法：将27例高度怀疑颅内动脉瘤患者的三维CTA及三维DSA检查结果与外科手术治疗的最终结果进行对比，评价三维CTA及三维DSA在动脉瘤的检出率、三维形态与空间关系的显示能力。探讨联合应用三维CTA及三维DSA在颅内动脉瘤的诊断及治疗价值。结果：在27例疑似患者中有25例经外科手术治疗证实为动脉瘤，发现动脉瘤28个。三维CTA及三维DSA动脉瘤检出率上差异无统计学意义(x2=0.037，P＞0.05)。三维CTA对检出的动脉瘤可准确清楚地显示其三维形态及与周围颅骨的空间关系, 三维DSA对颅内动脉瘤和动脉瘤的瘤颈、瘤体及动脉瘤与载瘤动脉关系显示清楚、准确。结论：在颅内动脉瘤影像学诊断上，三维CTA和三维DSA各有优势，两种检查方法互补可提高动脉瘤的检出率。联合应用三维CTA及三维DSA可为手术设计提供参考依据。

三维CT血管造影；三维数字减影血管造影；颅内动脉瘤

[First-author’s address] Department of Neurosurgery, The Inner Mongolia General Forestry Hospital , Yakeshi 022150, China.

颅内动脉瘤是一种潜在致死性的脑血管疾病，如不及时处理或处理不当将会给患者及其家庭带来灾难性的后果，但若能作到及时准确的诊断和治疗，预后将明显改善[1]。目前，颅内动脉瘤的临床诊断还以影像学诊断为主，应用CT血管造影(CT angiography，CTA)及脑血管数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)。DSA一直被认为是诊断动脉瘤的金标准，但CTA作为一种准确、无创、快速的成像技术，近年来在临床上得到了广泛的应用。随着科学技术的不断进步，三维CTA及三维DSA技术已可单独为临床提供手术参考及依据。本研究采集同时行三维CTA及三维DSA检查疑似动脉瘤患者的临床资料，评价两种检查方法的优势与不足，并研究两项技术同时应用在颅内动脉瘤的诊断及治疗中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月至2013年9月内蒙古民族大学第二临床医学院收治了疑似动脉瘤患者27例，其中男性12例，女性15例；年龄35～68岁，平均年龄为47.2岁；Hunt-Hess分级：Ⅰ级16例，Ⅱ级7例，Ⅲ级3例，Ⅳ级1例，Ⅴ级0例。所有患者均有自发性蛛网膜下腔出血病史。

1.2 设备与方法

采用引进的德国西门子炫速双源CT(DS-CT)及美国GE INNOVA 3100-IQ全数字平板血管机。使用德国西门子炫速双源CT行三维CTA检查，在西门子专业MMWP工作站上进行后处理重建，分别为容积重建(volume rendering，VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法及表面遮盖(shaded surface display，SSD)显示法[2]。三维DSA检查采用美国GE INNOVA 3100-IQ全数字平板血管机，使用Seldinger方法经股动脉穿刺插管全脑血管造影，常规行双侧颈内动脉及椎动脉造影，正侧位各曝光1次，可疑血管行3D成像并经后处理重建。

经三维CTA及三维DSA检查确诊的患者均行经显微外科手术治疗。

1.3 结果判定

由神经外科和影像中心医师共同对原始及重组图像进行分析，观察动脉瘤的载瘤动脉、瘤体直径和形状，并了解动脉瘤与周边结构关系。

1.4 统计学方法

采用SAS9.1.3统计分析软件对研究数据进行分析，对于计量资料采用均数±标准差(x-±s)表示，计数资料采用频数及百分比进行描述。两种方法检测的一致性采用卡方检验进行一致性检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

采用三维CTA及三维DSA对27例患者均进行检查，有25例患者检出颅内动脉瘤，并经显微外科手术治疗证实，共发现28个动脉瘤，包括2例多发动脉瘤。三维CTA检出27个动脉瘤，三维DSA检出28个动脉瘤，CTA漏诊后交通动脉瘤1例，与三维DSA(金标准)达到较好的一致性，差异无统计学意义(x2=0.0299，x2＝0.037；P＞0.05)(见表1)。

表1 三维CTA方法检测动脉瘤效果评价

三维CTA动脉瘤检出率为96.43%，漏诊率为3.57%；三维DSA动脉瘤检出率为100%，漏诊率为0。三维CTA与三维DSA二者检出动脉瘤的数目及诊断准确性比较差异无统计学意义(x2=0.037，P＞0.05)，见表2。

表2 两种方法检测动脉瘤的检出率

3 讨论

目前，动脉瘤的手术治疗均存在一定风险，准确掌握动脉瘤的位置、大小及其形态特征对神经外科医生制定手术方案有重要意义。虽然CTA和MRA等无创性血管成像技术发展很快，但DSA脑血管造影仍是诊断颅内动脉瘤的金标准[3]。普通2D-DSA造影时，常因血管走行的重叠、成角及投射角度选择不当等原因造成诊断和治疗困难，甚至误诊、漏诊。而三维DSA不仅提高了诊断的准确性，还通过对动脉瘤自身形态及其与周围血管关系的显示，为制定合理的治疗方案提供了可靠依据。随着CT软硬件的发展，特别是容积扫描技术，使得三维CTA检查成为可能。有研究显示，三维CTA诊断Willis环的动脉瘤的灵敏度达到97%、特异度达到100%，有学者认为，其可部分代替DSA作为动脉瘤首选影像学诊断方法[4]。

3.1 三维CTA与三维DSA在动脉瘤检出率的比较

本研究结果与多数文献报道一致，CTA与DSA动脉瘤的诊断率无明显差异[5]。CTA漏诊的原因与其扫描参数、动脉瘤部位及大小等因素有关。CTA较难发现＜3 mm的动脉瘤，尤其对前、后交通动脉的显示率存在较大差异，难以区别后交通动脉起始部动脉瘤与后交通动脉开口漏斗样扩大，尤其在后交通动脉发育低下的情况下则更难以显示。本研究中CTA漏诊的动脉瘤位于后交通动脉，瘤体较小，经DSA测量为2.0 mm×1.7 mm。随着诊断设备及所用的软件水平的提高以及经验的丰富，CTA的诊断正确率将进一步提高。本研究中CTA与DSA在诊断动脉瘤的准确率上无明显差异，但CTA与DSA相结合应用可以互相补充检查信息，弥补对方的不足，灵活地结合两者可对动脉瘤达到最大程度上的正确诊断。

3.2 三维CTA与三维DSA对动脉瘤形态及空间关系的显示

本研究中CTA通过选择不同的角度旋转观察，从最适的方向准确地显示出了和颅底骨质之间的空间关系，在空间关系上要明显优于DSA。但对于发生在后交通动脉、颈内动脉上的动脉瘤显示则仍不够理想，漏诊1例后交通动脉瘤。目前，多数学者认为DSA在对动脉瘤体及瘤颈大小的显示方面与实际情况更为吻合，对于动脉瘤的瘤颈、瘤体及动脉瘤与载瘤动脉关系的显示优于CTA[6]。在本组病历中，经过三维DSA检查，动脉瘤的瘤颈、瘤体及动脉瘤与载瘤动脉关系均清楚显示，后续治疗中尚未发现假阳性，三维DSA具有的旋转功能多角度观察靶目标提供了方便，有效排除了血管成角、重叠等常见因素的干扰，提高了动脉瘤诊断的准确性。

3.3 三维CTA与三维DSA显影比较

三维CTA显影具有下述优点：①利用VR、MPR、MIP、SSD及VE等减影技术解决了靠近颅骨血管的显示问题，可显示颅底骨性结构与颅内动脉瘤的关系，并为设计手术入路提供了重要信息，研究显示，减影技术的应用发现对靠近颅底骨处的微小动脉的检出方面更有优势[7]；②同时显示双侧颈动脉、椎2基底动脉系统、Willis环，进行两侧血管对比，而DSA则难以做到。其缺点为：①只能观察血管解剖结构而不能了解血流动力学情况，不能动态反映血流情况；②对细小动脉显影欠佳，延迟时间难以精确，尤其对于脑血管痉挛者；③对破裂口位置(瘤颈、瘤体或瘤顶)难以准确判断；④动脉瘤颈部细长的动脉瘤血液或造影剂难以进入瘤体致动脉瘤显影不佳。

三维DSA显影具有下述优点：①空间分辨率最高，能够准确显示直径在＜2 mm的小血管图像，具有旋转和三维成像功能，为多角度观察提供了方便，有效排除了血管成角、重叠等因素的干扰，提高脑血管病的确诊率；②在显示血管的同时还可动态观察血管内血液动力学情况和血管狭窄程度；③可在检查过程中进行血管内治疗。其缺点为：①急性期患者血管痉挛致载瘤动脉或动脉充盈不够，血管走行重叠，成角及投射角度选择不当等原因造成部分患者漏诊和误诊；②在急性蛛网膜下腔出血6 h内行DSA检查有诱发再出血的危险[8]；③有血栓形成的动脉瘤显影不清或无法显影。

本研究联合应用三维CTA和三维DSA对颅内动脉瘤的检出率及治疗效果理想，覆盖了两种检查方法各自的盲区，从而为颅内动脉瘤患者的诊断和治疗提供了确实和更加安全的检查措施。三维CTA联合应用三维DSA检查可更精确地描述动脉瘤患者的颅内病理状态，对治疗策略的选择提供更为详实的影像信息[9-12]。三维CTA对动脉瘤周围结构的显示对指导临床制定手术计划非常有益，并可以为颅内动脉瘤病因诊断及早期确立最佳治疗方案提供确切依据，有助于动脉瘤早期治疗，尤其更适合于危重患者[13-15]。而三维DSA在对动脉瘤体及瘤颈大小的显示方面及动脉瘤与载瘤动脉关系的显示方面极为准确。三维CTA和三维DSA对颅内动脉瘤的检出及治疗各有优势，两种检查方法互补可提高动脉瘤的检出率，并且可以为神经外科医生提供手术参考甚至手术评估及模拟，值得进一步推广及普及。

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The clinical value of 3D-CTA combined 3D-DSA in intracranial aneurysms

LI Yu, DU Yanli, WANG Gui-jie// China Medical Equipment,2015,12(1):110-113.

Objective: To research three-dimensional computed tomography angiography (3D-CTA) combined three-dimensional digital subtraction angiography (3D-DSA) in the diagnosis of intracranial aneurysms. Methods: 3D-CTA and 3D-DSA were performed in 27 cases with Highly suspected in patients with intracranial aneurysms, And compared with the final outcome of surgery. To evaluate 3D-CTA and 3D-DSA in the detection rate of aneurysms, three-dimensional shape and spatial relations ability to display. Research 3D-CTA combined 3D-DSA in the diagnosis of intracranial aneurysms. Results: Twenty-seven cases of suspected patients, 25 cases of surgical treatment of confirmed aneurysms, 28 aneurysms found. 3D-CTA and 3D-DSA rate of aneurysms was no significant difference. 3D-CTA of the aneurysm can be accurately detected clearly shows its three-dimensional shape and spatial relationship with the surrounding skull, 3D-DSA for aneurysm neck, the tumor and the aneurysm and parent artery relationship shows clear and accurate. Conclusion: Imaging of intracranial aneurysm diagnosis, 3D-CTA and 3D-DSA have their respective advantages, combined two methods can improve the detection rate of aneurysms. 3D-CTA combined 3D-DSA have support of design for operation.

3D-CTA; 3D-DSA; Intracranial aneurysms

李雨,男,(1977- ),硕士，副主任医师。内蒙古民族大学第二临床医学院神经外科，研究方向：脑血管病基础与临床。

1672-8270(2015)01-0110-04

R739.41

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.01.035

2014-04-09

①内蒙古民族大学第二临床医学院神经外科 内蒙古 牙克石 022150

②内蒙古民族大学第二临床医学院神经内科 内蒙古 牙克石 022150

*通讯作者：wgj070121@163.com