论中国好医生

文/杨 田 审校/吴孟超

论中国好医生

文/杨 田 审校/吴孟超

古今中外，评价一个好医生的标准，无外于这样的描述——“医术精湛、医技高超、医德高尚”。以现代医学思维来审视之，所谓的“医术精湛”，大抵是指能够运用最新最前沿的循证医学观点提供给患者最佳的治疗方案，而所谓的“医技高超”应该是指通过医者自身具备的医学技能为患者实施高水准的治疗操作。只不过，在机器替代手工、电脑取代人脑的现代化进程中，“医技高超”应体现的医者技能要求在迅速被弱化，显得越来越不重要。举个例子，同样一台巨大肝癌切除手术，原本需要外科医生数十年的手术经验积累，同时具备胆大心细、临危不乱的心理素质，才能做到术中出血少、术后恢复快的良好结局，而随着各种先进手术器械和创面止血药物的应用，原本复杂的手术变得简单易控，同样甚至更加安全。然而，要实现这种更低的风险和更优的疗效，还有一个重要问题存在，那就是为了达到这种医学进步所必需的不断上涨的治疗费用该如何解决——这是一把“双刃剑”！

在许多西方发达国家，尤其是美国,那里的医生主要是从治疗获益和风险比来制定患者的诊疗方案和措施，而不会特别在意患者的治疗费用（这主要是与各个国家的医疗投入、医疗保险的覆盖范围和报销比例等多种因素大大相关）。只要他们认为是有利于患者治疗任何方面的先进器械、耗材或药物，哪怕价格再多么昂贵（因为绝大多数可以全额报销，不用患者自己额外自掏腰包），统统都会拿来用上，目的是单单降低可能存在的1%的治疗风险，或仅仅提高整个患者人群的1%的疗效。无疑，从“生命至上”的理念认为，这是完全值得，且是必要的。然而孰不知，整个治疗费用却较先前翻了几十倍，例如：一台普通的肝脏肿瘤切除手术，在作者所在的上海东方肝胆外科医院，整个住院费用仅为6-8千美元（3.75-5万元人民币），而换在美国却需要15-20万美元（93.75-125元万人民币）。试问这样的“天价”，换在中国国内会有几个老百姓能够承担得了的呢（因为绝大多数使用的先进医疗器械需要完全自费，国内医保一分钱也不给报销）？这岂不会让那些经济能力有限的患者，原本能够承担之前的手术费用，然而由于满足了治疗安全性的细微精进，导致了医疗费用几何级的升高，进而丧失了能够获得彻底治愈机会的手术吗？那么这时候，难道还要固执地认为，在术后生存时间（即反映手术疗效的重要指标）不存在显著性差别的情况下，那减少的几十毫升的术中出血、缩短的几天住院时间、以及降低的几个百分点的术后短期并发症发生率，真的有那么至关重要，真的就能够被认为是重大医疗进展而盲目广泛推崇吗？

谈到好医生应该具备的第三要素“医德高尚”，美国医生特鲁多的墓志铭给了我们最客观、最人性化的阐述——“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰”。在西方国家，从来未有所听闻的是，一个医生为患者治疗产生的费用是否廉价，会是衡量这个医生医德是否高尚的标准之一。然而在中国，无论是媒体的普遍报道还是大众的广泛认识，“医德高尚”的一个最显著标志似乎就是医生有没有考虑到病人的治疗费用，有没有为患者节省治疗开销。换句话说，所谓的“好医生”就是要做到能不用的就不用，能少用的就少用，要用就用最便宜的，无论是药物还是器械耗材，这成为了衡量“中国好医生”的重要标准之一。

为了成为大众普遍意识中的好医生，绝大多数的中国医生一定是内心痛苦甚至挣扎的——因为他们在诊疗过程中，不仅要考虑患者的治疗风险和疗效，而且还要为患者以及所在医院考虑费用的客观问题。他们往往需要面对这样激烈的内心冲突：一方面，诊治的患者不管有没有社会医疗保险，绝大多数都需要自己支付部分甚至全部的治疗费用，更不用说那些所谓的最先进的（大多数所谓“进口于发达国家的”）医疗器械和药品几乎都需要全额自费，因此，又要为其节约成本，又要把握治疗风险和疗效，如何取得平衡太不容易了；而另一方面，自己所在的医院需要自负盈亏，医院需要讲究效益和长远发展，即便是非营利医疗机构性质，如果不从患者身上赚取收入，又怎么可以平衡各方面的开支，包括维持医院日常运转、引进最新器械设备、增加先进治疗手段、提高服务质量水平呢？这简直就是悖论！

摄影/高学

所谓“仁者之心”，应该是指同情、怜悯、仁爱之心。其实，这在普通大众身上也是不缺乏的。当下之中国，每每出现弱势群体受到伤害的事件一旦被报道，大批网友便会一致发起抗议声讨，一些爱心人士甚至会捐款捐物以帮助弱者——“仁心”实乃人之常情，医者同是芸芸众生，自然也不匮乏。如今的中国老百姓喜欢去三甲医院看病是客观现实，无论他们的经济条件宽裕还是贫穷，接受高质量诊疗服务的机会应该是人人均等的。因此，在许多一线城市的三甲医院里，经常可以看到那些不远千里而至的穷苦患者，他们中甚至个别人是背负着高额债务来寻医问药的。遇到这样的患者，立志做好医生的中国医生们必然会有诸如以下的此种考虑：“这台胃肠吻合手术本来是需要用吻合器和闭合器的，还是换我手工缝合吧，能不用就不用算了，可以给他省一点是一点。虽然难度大一点、花费的时间和精力要更多一些，但这样能省下一两万块钱呢，这可是这个患者全家一年的收入啊！”然而，从大量的文献报道上都已证实，手工缝合虽然花费大大减少，但比起用器械吻合而言，其术后并发症的发生概率着实是高出不少的，比如肠漏或出血等，这是统计学概率上的客观事实，而这也正是采用那些先进但却昂贵的医疗器械的优势所在。“中国好医生”自以为给患者节省了一大笔医疗费用，自己做了一件善事，良心和道德上得到升华和荣耀，甚至还有那么一小点的自鸣得意。可是他哪里知道，患者本人和家属又不会知道这个主刀医生技术了得，同时又为自己省了一大笔钱，绝对是个医术精湛、医德高尚的好医生！当然，这种做了好事不留名的情况也只是在术后患者完全平稳、顺利出院的情况下的好的结局。倘若手术后不幸发生肠漏或出血（当然，有时即便采用了那些先进的医疗器械，并发症也并不能完全避免），就完全不是这个结局了。那便有可能会是这样的：不明真相的病人家属怒气冲冲，责问主刀医生：“你明明知道用进口吻合器会减少并发症发生，我又不差钱，你凭什么不给我用最好最先进的器械，你是不是成心让我们出并发症的啊”，“这个医生哪里是什么好医生啊，简直是个医疗技术烂到家的混子医生”。与此同时，伤天害理的医闹们趁机鼓动家属，并对医院进行蓄意的打砸抢，故意扩大事端，制造恶性传播效应，而有些无良媒体为了博读者眼球、争版面头条，对此大肆渲染并添油加醋，无理评论甚至诽谤当事医生，说他们“不单单是水平低技术差，让这些无比可怜的患者饱尝了并发症的痛苦和折磨，而且还使他们花费了比普通患者高出几倍的治疗费用（因为治疗并发症而产生的医疗费用），他们简直就是医德丧尽”。

唉，这正是当今中国医生的莫大悲哀！当下的中国的医生们，其实一直处于如临深渊、如履薄冰的状态中，因为他们不知道什么时候自己出于“仁心”做了好事反而身败名裂，成为了医德和医技都成问题的“白眼狼”！因此我说，在中国要做一个好医生，他必须先和内心的那个“自我”反复对话、不断讨价还价、甚至严重对抗乃至分裂后，方可拥有强大内力，最终修炼得道。

如今的中国，已经在经济发展至上的指挥大棒下发生了扭曲，社会诚信和道德严重滑坡。这样的生存环境下，为什么要严苛对待中国医生，甚至要求他们个个都要做不食人间烟火的天使圣人或道德楷模？当越来越多的中国医生认识到“可怜之人必有可恨之处”的道理，自己严重的“人格分裂症”也必须接受治疗，否则终将自残。那么唯一自救的治疗方法就是，让自己变得多么的铁石心肠，让自己变得那么的表里不一，让自己世故地学会明哲保身，此时的他们才会意识到自己远非圣贤，自己还是个需要吃喝拉撒的俗人，远没有自己原先理想中的那么伟大高尚。好吧，他们根本不是为了一己私利，而当他们的下级医生问起他们需不需要用进口吻合器时，他们会“严肃”地告诫弟子们：“对病人好，凭什么不用”。然而，此时此刻的中国好医生们，内心会泛起一些波澜，是挣扎，是无奈，是自嘲，还是……他们饱尝了曾经发生过的各种酸楚和凄凉，他们那样做无非只是避免“好心办错事”的尴尬后果，乃至于不可预计的惨烈代价。

作为中国医生中的一员，我们有理由坚信，绝大多数的中国医生非常在乎自己的名声和荣誉；他们真心希望自己医生的头衔前面能够再多一个“好”字；他们都曾经把行医作为一种理想追求，而非一般意义上的谋生手段；他们渴望被理解、被尊重、甚至被同情。然而，当下的他们，可以找谁去倾诉呢？至此，内心呐喊之后，久久得不到回应，接下来便只有麻木，还有彷徨……

此刻，我的脑海里闪现一个幻想：假如有一天，当我们的中国医生在治病救人时不需要做情感道德和理性判断的选择题的时候，当我们的中国医生积极考虑为了降低百分之一甚至千分之一的并发症发生概率而毫不犹豫地选择一个贵上好几十倍的药物或器械的时候，当我们的中国医生对患者的片刻冷暖、丝毫焦虑都开始斤斤计较的时候，当我们的中国患者充分理解医生这一职业之辛苦和不易的时候，那便是中国医疗改革取得成功、达到和谐医疗社会的时候！也许，这才是中国医疗社会的共产主义阶段！为此，就让我们这些活在当下的中国医生们为这一伟大理想而涅槃吧！