超声内镜对上消化道隆起病变诊断价值的临床研究

邵红征 王桂玲 胡志勇

超声内镜对上消化道隆起病变诊断价值的临床研究

邵红征 王桂玲 胡志勇

目的探讨内镜超声不同频率探头对上消化道隆起病变的诊断价值。方法应用不同频率超声探头对180例食管、胃、十二指肠黏膜及黏膜下隆起性病变进行超声检查，总结内镜超声特点，并与最终EMR、ESD或外科手术得出的病理诊断相比较。结果发现慢性炎症71例，上消化道早癌10例，表现为黏膜层等回声或稍低回声改变，病变均未突破黏膜下层。间质瘤或平滑肌瘤46例，多位于食管或胃，表现为黏膜肌层及以下各层次的均匀或不均匀低回声为主，外覆强回声包膜，两者在超声下很难区别。脂肪瘤10例，多位于胃体及胃窦，表现为黏膜下层边界清楚的强回声。囊肿14例，多位于十二指肠，表现为位于黏膜下层的单房或多房性的无回声区，包膜完整。恶性淋巴瘤1例，位于胃体，表现为局部黏膜肌层及黏膜下层增厚，呈中低回声，不均匀，较少侵及固有肌层。血管性病变（血管瘤、静脉曲张）12例，多位于食管及胃底，表现为黏膜及黏膜下层的无回声，部分中高回声，圆形或不规则形，散在或成簇状分布，部分互相沟通。另外还有食管结核2例，异位胰腺6例，壁外压迫10例。超声与最终诊断结果均相符。结论内镜不同频率探头超声检查可以明确上消化道黏膜及黏膜下隆起病变的大小，消化管壁起源和边界，根据超声特征对黏膜及黏膜下病变的良恶性判断有一定的价值，同时能与腔外压迫性病变相鉴别。

超声内镜不同频率探头上消化道隆起病变

上消化道道隆起病变在普通内镜检查中不难发现，但对于其性质及发生来源都无法确定。超声内镜对明确消化道隆起病变位于管壁内外、管壁内的起源层次，病变的良恶性鉴别，明确恶性病变的TMN分期，指导手术的方式都有着不可比拟的优势[1-2]。内镜超声探头分为微探头及超声探头，频率为5、7.5、12、20、30MHz不等。前者又可分为微探头及超微探头，后者可用于胆胰管腔内超声，其探头频率更高，多为30 MHz[3]。联合不同频率探头之间的切换及超声多普勒更有利于不同大小消化道隆起病变的扫查。现就近两年来我院消化内镜中心开展的超声内镜检查作一回顾性研究，总结如下。

资料与方法

一、一般资料

总结我院2009年至2010年经普通胃镜检查的上消化道隆起病变共180例，为进一步明确诊断而行超声内镜检查。其中男性105例，女性75例，年龄在22～68岁之间，平均年龄45岁。部位：食管41例，胃101例，十二指肠38例。

二、仪器和设备

采用OLYMPUS公司生产超声内镜UM-2000型，频率为5、7.5、12、20、30MHz，根据不同部位及不同病灶大小进行切换。

三、方法

术前准备同普通胃镜检查，禁忌症大致同普通胃镜。签署知情同意书，向患者及家属交代检查的目的和可能发生的风险。左侧卧位，术前常规口服去泡剂及咽部局麻剂，根据检查的不同部位可适当变换体位，术前常规肌注安定5～10 mg，解痉灵20mg，必要时在静脉麻醉下进行。常规胃镜检查明确病变所在部位注入脱气水300～500m L，将病灶淹没，根据病灶大小及部位选择不同频率超声探头，也可前端带上水囊超声内镜检查。部分病例经EMR、ESD或手术病理证实，与病理诊断符合率达85%。

结果

180例上消化道隆起病变经超声内镜检查发现慢性炎症71例，上消化道早癌10例，表现为黏膜层等回声或稍低回声改变，病变均未突破黏膜下层。间质瘤或平滑肌瘤46例，多位于食管或胃，表现为黏膜肌层及以下各层次的均匀或不均匀低回声为主，外覆强回声包膜，两者在超声下很难区别。脂肪瘤10例，多位于胃体及胃窦，表现为黏膜下层边界清楚的强回声。囊肿14例，多位于十二指肠，表现为位于黏膜下层的单房或多房性的无回声区，包膜完整。恶性淋巴瘤1例，位于胃体，表现为局部黏膜肌层及黏膜下层增厚，呈中低回声，不均匀，较少侵及固有肌层。血管性病变（血管瘤、静脉曲张）12例，多位于食管及胃底，表现为黏膜及黏膜下层的无回声，部分中高回声，圆形或不规则形，散在或成簇状分布，部分互相沟通。另外还有食管结核2例，异位胰腺6例，壁外压迫10例。壁外多为血管，肝、脾脏或肿大的胆囊、胰腺等。部分病例经EMR、ESD或手术病理证实，与病理诊断符合率达85%。见表1 及图1-4。

表1 182例上消化道隆起病变经超声内镜检查情况

图1 胃MALT淋巴瘤内镜及超声所见[A胃腔呈铺路石样改变，见多处结节样增生隆起，胃壁僵硬（MALT淋巴瘤？）；B超声所见：胃壁5层结构紊乱，1-3层融合、模糊不清，回声杂乱，固有肌层增厚]

图2 胃间质瘤内镜及超声所见[A贲门下隆起病变（间质瘤？）B超声所见：贲门下起源于固有肌层病变]

图3 胃异位胰腺内镜及超声所见[A胃窦隆起病变（异位胰腺？）B超声所见：起源于黏膜下层，不均匀回声，部分呈高回声]

图4 十二指肠乳头癌内镜及超声所见[A十二指肠乳头部菜花样新生物；B超声所见：胰腺周围可见多处圆形低回声改变，壶腹部新生物并腹腔淋巴结肿大]

讨论

上消化隆起病变在普通胃镜检查中经常可以检出，但由于其表面黏膜常常光滑，普通活检也难以明确其性质，对其来源及层次无法判断。超声内镜是将内镜与超声结合起来，根据不同的病灶及部位选用不同频率的超声探头能更好地显示病灶的来源，壁内或壁外压迫，病灶发生的层次，病灶较小位于壁内，可应用高频小探头（12、20、30MHz）之间切换，病灶较大或位于壁外，选用低频探头（5、7.5MHz）以求得到更为清晰的超声图像。新的多层探头技术扩展了探头的频率范围，同一设备可以有不同的超声频率，这一技术将使我们能根据不同的观察深度选择不同的频率，观察深层组织选择较低的超声频率，观察浅层组织选择较高的超声频率以提高声像图的质量。正常消化系的EUS图像特点：EUS扫描时，正常消化管壁从里至外为"高-低-高-低-高"五层回声结构，分别对应于黏膜层表面与腔内液体界面的反射（高回声带），黏膜肌层（低回声带），黏膜下层（高回声带），固有肌层（低回声带），浆膜（或外膜）（高回声带）［4-5］。为进一步提高超声探头的诊断率，需在行超声探头检查中，仔细辨识病灶的起源和内部回声结构，在不同探头频率之间进行切换，多角度、多层面扫查，尽量减少漏诊、误诊。

本研究中上消化道道隆起病变以胃良性病变为多见，多为慢性炎症及平滑肌瘤，其次为壁外压迫，血管性病变，另外少见食管结核2例。慢性炎症与早癌在超声图像均表现为黏膜层增厚，回声稍低或增高，而黏膜下层均完好，鉴别有赖于NBI或化学染色后靶向活检。对鉴别诊断及术前TMN分期，指导手术具有重要的价值。超声内镜能对黏膜下肿瘤进行定位及初步定性诊断，因此，可用于指导黏膜下肿瘤的治疗。侵犯1-3层的病变进行内镜治疗。内镜切除黏膜肌层平滑肌瘤，脂肪瘤及异位胰腺34例，无出血、穿孔等并发症发生。侵犯4-5层的病变由于内镜不易完全切除，并且容易发生穿孔多采用手术治疗。恶性病变进行手术治疗。超声内镜在黏膜下肿瘤的治疗方案的选择中具有重要的价值。

影响食管癌及胃癌预后的因素主要包括肿瘤的侵犯深度、局部淋巴结及周围脏器的转移情况，肿瘤的病理类型以及临床方案的选择。EUS对TNM分期诊断总的敏感性和特异性分别为T：84.9%、74.2%；N：92.1%、77.1%；M：63.4%、87.5%，其中T、N分期的敏感性又较CT明显高[5-6]。食管黏膜下肿瘤以平滑肌瘤为多见，EUS下表现为均质、低回声改变，边缘光滑清晰的病变。起源于第2层或第4层，一般单纯通过EUS下表现难以与间质瘤（GISTs）相鉴别，免疫组化标记提示平滑肌瘤表达肌动蛋白或肌间线蛋白，不表达CD 117或CD34以及S-100蛋白。

静脉曲张通常发生在胃底，EUS表现为正常黏膜覆盖下的浅蓝色波状或管状结构，外压时会发生移动。当怀疑曲张静脉时禁忌活检。EUS下表现为圆形或卵圆形或管状的无回声结构，起源于第3层，多普勒超声下检测血流信号具有诊断意义。

淋巴瘤累及消化系，EUS下表现为低回声、均质病变，起源于第2、3层，有时也累及各个层次。当低度恶性的MALT淋巴瘤局限于黏膜内时，超声内镜常无法准确诊断。当病灶累及黏膜下层时，超声内镜下可见胃壁5层结构的第2、3层异常增厚，回声均匀减弱，，但各层次结构仍存在，有时可在黏膜下层中探及低回声改变的淋巴滤泡。当病灶浸润深层，便呈现胃淋巴瘤的超声内镜典型影像特征：均匀致密、境界清晰的弱低回声，常向侧方浸润，累及范围广，伴胃壁原有层次结构消失，有时可探及转移淋巴结。

超声内镜检查能与外压性病变（脾，肝左叶，胆囊，胰腺假性囊肿或肿瘤，肿大淋巴结，扩大的左心房，主动脉瘤和脾动脉等）相鉴别[7]。EUS优于普通内镜，经腹超声，CT消化系钡餐等其他检查。对器官外压性改变的诊断有接近100%的准确性。

综上所述，内镜不同频率探头之间的切换超声检查可以明确上消化道黏膜及黏膜下隆起病变的大小，消化管壁起源和边界，根据超声特征对黏膜及黏膜下病变的良恶性判断有一定的价值，同时能与腔外压迫性病变相鉴别。对明确诊断及术前TMN分期及手术方式有着重要的临床意义，值得推广。

1钱俊波,陆华生,陈天敏,等.内镜下超声微探头在诊治消化道黏膜下隆起病变的作用.中华消化内镜杂志,2005,22(6):391-393.

2彭贵勇,周永宁,杨建民,等.超声内镜在上消化道隆起性病变诊断和治疗中的价值.第三军医大学学报,2001,23(9):1107-1108.

3何夕昆,左赞,丁惠芬.超声内镜诊断消化道黏膜下低回声占位性小病变的性质探讨.中国内镜杂志,2008,14(5):500-501.

4许国铭,金震东,邹多武,等.超声内镜对上消化道黏膜下肿瘤的诊断.中华超声影像学杂志,1995,4(6):241-243.

5杨爱明,陆星华,鲁重美,等.超声内镜在上消化道黏膜下肿瘤诊断中的应用.中华消化内镜杂志,2000,17(3):163-165.

6 M otooY,Okai T,Ohta H,et al.Endoscopic ultrasonography in the diagnosis of extralum inal compressionsm im icking gastric submucosal tumors.Endoscopy,1994,26(2):239-242.

7金震东,李兆申.消化超声内镜学.北京:科学出版社,2006:231.

2014-09-10）

（本文编辑：白岚）

10.3969/j.issn.1672-2159.2015.01.026

435000黄石市第五医院消化科

王桂玲，E-mail：1900730702@qq.com