双水平正压通气与持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的比较研究

白丽亚 赵 莉 马玲彦 王 丹

双水平正压通气与持续呼吸道正压通气在早产儿呼吸窘迫综合征中的比较研究

白丽亚①赵 莉①马玲彦①王 丹①

目的：比较双水平正压通气(BiPAP)和持续呼吸道正压通气(NCPAP)联合肺表面活性物质(PS)在早产儿呼吸窘迫综合征(RDS)中的应用效果，探讨是否可以降低气管插管有创呼吸支持率。方法：将胎龄在28～34周(+6 d)的RDS早产儿随机分为BiPAP组(24例)和NCPAP组(25例)，常规使用PS进行替代治疗，若这两种方式不能维持患儿生命体征则使用气管内插管，接呼吸机辅助呼吸。主要观察指标为出生24 h、48 h及72 h插管有创呼吸支持率，次要观察指标为气胸发病率、坏死性小肠结肠炎发病率、脑室内出血发病率(Ⅲ级以上)。结果：两组早产儿出生24 h总插管有创呼吸支持率比较无差异；BiPAP组48 h、72 h插管有创呼吸支持率明显低于NCPAP组，差异有统计学意义(x2=4.056，x2=4.325；P＜0.05)。两组间次要观察指标比较差异均无统计学意义。结论：早期使用BiPAP可明显降低RDS患儿出生24 h后总插管有创呼吸支持率。

呼吸窘迫综合征；双水平正压通气；持续呼吸道正压；新生儿

DOI∶ 10.3969/J.ISSN.1672-8270.2015.08.033

[First-author’s address] First Hospital of Shijiazhuang, Hebei 050017, China.

目前，早期使用无创呼吸支持模式治疗早产儿呼吸系统疾病已取得良好效果，可明显降低气管插管率，主要的无创模式为经鼻间歇正压通气(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)和持续呼吸道正压通气(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)。有研究表明，与NCPAP相比，NIPPN更能降低出生24～72 h插管率，并且可控制气胸、脑室内出血(intraventricular hemorrhage，IVH)等不良反应[1]。NIPPV目前包括经鼻间歇指令通气(nasal intermittent mandatory ventilation，NSIMV)、双水平正压通气(bi-level positive airway pressure，BiPAP)等，且国外NSIMV和BiPAP报道逐年增多。为此，本研究对BiPAP进行试验，以寻求更适合临床普及和高疗效的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为单中心、随机对照试验，选取2012年12月至2013年12月入住石家庄第一医院NICU的呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome，RDS)早产儿49例，胎龄为28～34周(+6 d)；将其随机分为BiPAP组(24例)和NCPAP组(25例)。所有患儿胎龄、出生体重、性别、生产方式、高危因素、Apgar评分、产前激素使用以及RDS病情程度上比较无差异，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：RDS符合《实用新生儿学》第4版的诊断标准[2]。出生后12 h内发病，呼吸困难进行性加重，胸片表现两肺透过度减低，呈细小颗粒网状阴影。

(2)排除标准：严重感染、贫血，Ⅲ～Ⅳ级颅内出血、肺出血、先天畸形、心力衰竭或在进入NICU时已经插管的患儿。

1.3 治疗方法

1.3.1 干预措施

(1)注射肺表面活性物质(pulmonary surfactant，PS)，出生后12 h内确诊RDS后立即气管插管给予猪肺磷脂注射液(固尔苏，意大利凯西制药公司生产)，100～200 mg/kg，然后拔出气管插管，连接BiPAP或NCPAP呼吸机通气治疗。

(2)NCPAP组使用哈美顿公司ARABELLA阿拉丁呼吸机，初调参数： 吸入氧浓度(FiO2)0.3～0.5，流量6～8 L/min，呼气末正压(positive end-expiratory pressure，PEEP)4～6 cm H2O。

(3)BiPAP组选用美国CareFusion公司无创正压通气Infant Flow SiPAPTM呼吸机，初调参数：FiO20.3～0.5，流量为6～8 L/min，吸气相正压(inspiratory phase airway pressure，IPAP)8～10 cm H2O，呼气相正压(expiratory phase airway pressure，EPAP)4～6 cm H2O。两组均根据临床表现及血气分析进行相关参数的调节，维持氧分压(PaO2)50～80 mm Hg，二氧化碳分压(PaCO2)40～50 mm Hg，pH值为7.25～7.40。

1.3.2 插管指标及方法

若患儿使用无创呼吸支持模式(FiO2≥0.5)不能将PaO2维持在50 mm Hg以上、PaCO2维持在60 mm Hg以下或反复发生呼吸暂停(一次呼吸暂停时间＞20 s或＜20 s，但心率＜100次/min，发绀、血氧饱和度下降和肌张力低下)，则予经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸。

1.3.3 撤机指标

当患儿呼吸平稳、气促、呻吟以及三凹征明显改善； 胸部X射线片好转；血气正常时撤机。

1.3.4 观察指标

观察指标包括：①主要观察指标，出生24 h、48 h及72 h内气管插管有创呼吸支持率；②次要观察指标，气胸发病率，坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis，NEC)发病率，IVH发病率(Ⅲ级以上)。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件，计量资料用均值±标准差(x-±s)表示，计数资料用率表示，采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 气管插管有创呼吸支持率比较

BiPAP组患儿与NCPAP组相比，24 h有创呼吸支持率虽然降低，但差异无统计学意义(x2=3.387，P＞0.05)；而BiPAP组48 h、72 h有创呼吸支持率明显低于NCPAP组，差异有统计学意义(x2=4.056，x2=4.325；P＜0.05)，见表1。

表1 两组患儿气管插管有创呼吸支持率比较[例(%)]

2.2 两组患儿并发症的比较

两组患儿NEC、气胸、IVH发病率及病死率比较，差异均无统计学意义(x2=0.001，P＞0.05)，见表2。

表2 两组患儿并发症的比较[例(%)]

3 讨论

越来越多的证据表明，对RDS患儿在使用PS后给予无创通气可极大减少有创呼吸机的使用[3-6]。有报道认为，相比NCPAP，NIPPV可降低气管插管率和撤机失败率，故越来越受到青睐[7-10]。目前，NIPPV包含NSIMV、BiPAP等。BiPAP是一种无创正压通气方式，即当有自主吸气出现使气道压下降时，呼吸机迅速供气，使气道压迅速升至预设水平，当有自主呼气出现使气道压力升高时，允许气体排出，使气道压迅速下降至预设水平，吸气时给患儿提供一个较高水平压力，呼气时给患儿提供一个较低水平气道压力，从而达到克服气道阻力和肺弹性阻力，改善通气及弥散功能。使用BiPAP治疗早产儿呼吸窘迫综合征不仅可以对早产儿呼吸窘迫综合征产生治疗作用，还可以最大限度降低机械通气的使用。BiPAP可以有效补充十分缺乏的肺表面活性物质，从而从根本上杜绝了肺泡萎陷，还可以大力促进肺泡重新开始扩张，进而提高肺泡的通气量和换气量，减少呼吸窘迫早产患儿自主呼吸的做功和肺表面活性物质的消耗。另外，BiPAP也能使机械通气的使用极大减少，从而减少气道损伤的发生率、降低临床使用呼吸机导致的相关肺炎的发病，从而对早产患儿的预后产生良性影响。

本研究使用的BiPAP型号Infant Flow SiPAPTM装置，其在鼻塞处使用Infant Flow发生器，可使患儿在高压相时呼气阻力更小，更好地防止人机对抗和二氧化碳储留，产生更好的呼吸支持作用。本研究中，BiPAP与NCPAP相比可显著降低48 h、72 h气管插管有创呼吸支持率。相比NCPAP，BiPAP可降低气流阻力，通过吸气峰压增加潮气量，扩张气道并增加功能残气量，刺激呼吸，减少呼吸做功，减少呼吸性酸中毒和呼吸暂停[11-13]。据文献报道，NCPAP组呼吸性酸中毒较NIPPV组明显增加[14-16]。并且需要插管有创呼吸支持的主要原因是频发呼吸暂停和呼吸性酸中毒[17-18]。本研究24 h内两组插管有创呼吸支持率无统计学差异，可能与24 h内病情最重有关。研究中呼吸机PIP最高为10 cm H2O，力度不够，样本量少，不足以体现差异有关。本研究两组NEC、气胸、IVH发病率和病死率比较差异均无统计学意义，证明早期使用BiPAP是安全的，与NCPAP相比可控制不良反应的发生。

综上所述，与NCPAP比较，RDS早产患儿早期使用BiPAP，使气管插管有创呼吸支持率降低，且未增加不良反应。BiPAP方法简便、易于操作，各临床指标都能得到有效地改善，提高了呼吸窘迫早产患儿的生存率，降低了不良的预后和不良反应，具有一定的临床价值，不失为抢救早产儿RDS的无创、有效、安全的治疗手段，值得推广。

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Comparison of Bi-level positive airway pressure and continuous positive airway pressure in preterm infants with respiratory distress syndrome

BAI Li-ya, ZHAO Li, MA Ling-yan, et al
China Medical Equipment,2015,12(8)∶105-107.

Objective∶ To compare the therapeutic effects for nasal bi-level positive airway pressure (BiPAP) and nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) combined with pulmonary surfactant in preterm infants with respiratory distress syndrome (RDS) and to determine whether can reduce the need for intubation and mechanical ventilation. Methods∶ In this single-center, randomized controlled trial, preterm infants (gestational ages were 28-34+6weeks) with RDS were randomly assigned to BiPAP group (24 cases) and NCPAP group(25 cases). If the 2 noninvasive ventilation were not effective, intubation was administered as rescue therapy. The primary outcome was the need for mechanical ventilation within the first 24 hours, 48 hours, 78 hours of life. The secondary outcomes were incidence of pneumothorax, incidence of necrotizing enterocolitis, incidence of intraventricular hemorrhage(grade 3 and grade 4). Results∶ Rates of intubation in the first 24 hours did not differ significantly between the BiPAP group and NCPAP group, however, significantly more infants in the BiPAP group remained extubated compared with those in the NCPAP group within 48 hours, 72 hours (x2=4.056, x2=4.325; P＜0.05). No significant differences were noted between the 2 treatment groups for the secondary outcomes. Conclusion∶ BiPAP can decrease the need for mechanical ventilation compared with NCPAP after 24 hours.

Respiratory distress syndrome; Bi-level positive airway pressure; Continuous positive airway pressure; Newborn

1672-8270(2015)08-0105-03

R722.6

A

白丽亚,女,(1979- ),硕士 主治医师。石家庄市第一医院儿科，研究方向：新生儿疾病。

2015-03-30

①石家庄市第一医院儿科 河北 石家庄 050017