腹腔镜低位直肠癌根治会阴人工肛门重建术的疗效分析

魏 东，张 辉，蔡 建，赵 艇，张远耀

中下段直肠癌根治术采用全系膜切除（TME）原则已获共识，对低位直肠癌推荐行腹会阴联合切除或慎重保肛手术，远切端至少距肿瘤远端2 cm［1，2］；但是对肿瘤距肛门不足2 cm的肿瘤仍需做腹壁造口术，术后患者生活质量较低。笔者采用腹腔镜全系膜切除直肠癌根治会阴人工肛门重建术，在微创的基础上既保证了肿瘤的根治，又保留了会阴的排便功能。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 研究对象 收集笔者所在医院2006年4月—2010年2月行直肠癌根治会阴人工肛门重建术患者102例。男43例，女59例；平均年龄59.04岁。其中行腹腔镜手术58例，行开腹手术44例。

1.2 手术适应证 ①距离肛门3 cm以内的直肠腺癌；②肛管鳞癌。

1.3 排除指征 ①术前T4期肿瘤；②肠梗阻；③肿瘤远处转移；④年老体弱一般情况差，伴发其他严重情况无法耐受全身麻醉者；⑤既往腹部手术史。

1.4 术前检查和准备 ①常规术前准备和检查；②女性患者常规进行阴道检查，了解肿瘤是否侵犯阴道后壁；③患者如有泌尿道症状，应行膀胱镜检或泌尿道造影检查，了解肿瘤是否侵犯泌尿道；④术前给予盆腔MRI重建，了解肿瘤浸润范围，尤其有无括约肌浸润。

1.5 麻醉和手术方法 全身麻醉；手术方式采用直肠癌腹会阴联合切除术（Miles）。会阴人工肛门重建采用1986年高春芳创建直肠角重建的方法［3］。

1.6 观察指标 ①手术数据：平均手术时间，术中平均出血量，淋巴结清扫数目等；②术后近期疗效数据：术后下床活动时间，术后肛门排气时间，术后排便时间，术后进食流质食物时间；③术后并发症；④计算3年累计生存率。

1.7 统计学分析 应用SPSS19.0统计软件进行分析，Kaplan－Meier法计算生存率，显著性分析计量资料采用t检验，计算资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组术前在年龄、性别、体重指数差异无统计学意义。见表1。两组在术前T分期、组织分化程度和TNM分期对比也无统计学差异。见表2。

腹腔镜组的手术时间平均比开腹组长9 min，但是差异无统计学意义；术中失血量腹腔镜组明显少于开腹组；腹腔镜组在术后肛门首次排气排便时间、恢复流质饮食时间、住院时间比开腹组明显缩短；腹腔镜组的检出淋巴结个数明显多于开腹组。见表1。

两组均顺利完成手术，无与手术相关的死亡记录；两组并发症情况比较，差别无统计学意义。见表3。

表2 两组术前临床T分期、组织分化程度和TNM分期

表3 腹腔镜组与开腹组患者术后并发症

腹腔镜组的3年总体生存率为87.9%与开腹组86.1%比较，差异无统计学意义（χ2＝0.327，P＞0.05）。见表 4、图 1。

3 讨 论

低位直肠癌是指距离肛缘5 cm以内的癌性病变。低位直肠癌根治术采用全直肠系膜切除（TME）原则已获得共识。传统的手术方法将距肛缘不足2 cm的肿瘤采用Miles术，需行结肠末端肠壁造口，患者不乐于接受［1，2］。 1986 年高春芳首次报道低位直肠癌根治“直肠角式”会阴人工肛门重建术［3］，2006年对2600例采用该术式患者进行了长期随访总结，肯定了会阴设置人工肛门既达到肿瘤的根治的目的，又解决了腹壁造口给患者带来的心理损害和生活不便［4］。随着外科手术器械的发展，近年来腹腔镜微创在直肠癌根治中广泛应用，在最近的英国医学研究会实验的腹腔镜辅助手术与开腹手术治疗结直肠癌CLASSIC试验5年随访结果表明，在总生存期、无病生存期以及局部复发和远处转移方面两组手术差异无统计学意义［5］；我国学者池畔等也将腹腔镜低位直肠癌根治的全系膜切除做了很好的总结［6］，成为指导外科医师正确开展腹腔镜直肠癌手术的可行方法。

表1 腹腔镜与开腹会阴人工肛门组的一般情况及术中、术后恢复情况（±s）

表1 腹腔镜与开腹会阴人工肛门组的一般情况及术中、术后恢复情况（±s）

腔镜（n＝58） 开腹（n＝44） P值年龄（岁） 59.1207±13.07881 60.3636±14.05982 0.646性别（男 /女） 23/35 20/24 0.557体重指数（kg/m2） 25.2586±4.16569 24.4545±3.36504 0.298手术时间（min） 196.3793±46.42286 187.3182±53.61958 0.363失血量（ml） 88.2759±15.34834 247.7273±75.84757 0.000肛门排气时间（d） 2.86±0.945 4.02±1.320 0.000恢复流质饮食时间（d） 4.67±1.456 6.00±2.402 0.001住院时间（d） 11.1207±2.07810 16.0000±4.37222 0.000检出的淋巴结数（个） 18.9310±6.97329 13.0909±8.16635 0.000

表4 腹腔镜组与开腹组3年累计生存率

图1 腹腔镜组和开腹组总体生存曲线

通过手术提高直肠癌的远期生存率一直是外科医师追求的目标，国外多个多中心随机研究表明，在无病生存期、总生存期以及局部复发率和远处转移率，腹腔镜手术能达到与开腹手术相同的效果［5，8，9］。 本文结果也表明腹腔镜组与开腹组 3 年总体生存率分别为 87.9%、86.1%，生存分布等同性检验 χ2＝0.327，P＝0.567，与 2011 年 Park 等［9］报道的相当（86.6%vs 86.1%）。笔者认为提高远期生存率的关键主要在于术前手术适应证的选择和严格的TME规范操作，本研究在术前把T4期和病理未分化腺癌和黏液腺癌排除在手术适应证之外，从而使3年总体生存率在一个较高的水平。

腹腔镜微创手术的创伤小、恢复快，是得到外科医师共识的，本文结果也充分证实了腹腔镜的手术优势；手术患者在术中出血量、肛门排气时间、恢复饮食时间及住院时间上比开腹手术明显缩短。在手术时间上外科医师需经历一个学习曲线，开展腹腔镜直肠手术的早期往往手术时间较长，随着对腹腔镜下解剖的认识的成熟，手术技巧的运用和手术器械使用的熟练，手术时间可以大大缩短，本文开腹组的手术时间与腹腔镜组是相当，说明只要度过腹腔镜的学习曲线，腹腔镜和开腹直肠癌根治的手术时间没有显著性差异。

淋巴清扫是衡量直肠癌根治的标准之一，现在公认的标准是清扫不少于12枚。在淋巴结清扫个数上国内外文献的报道不一，Barleher等［10］报道腹腔镜清扫 25.4 枚；Bernarcl等［11］报道腹腔镜清扫 11枚，本文腹腔镜组清扫淋巴个数为 18.9310±6.97329明显高于开腹组的 13.0909±8.16635，说明腹腔镜高清放大的视野，以及在盆腔狭小空间在清扫淋巴结方面更能发挥优势。

手术并发症是评估手术安全性的重要指标，目前多数研究认为腹腔镜手术并发症与开腹手术相当［12，13］。 本文资料显示，两组均无手术死亡，亦无严重的并发症，两组并发症的发生率无统计学差异。笔者认为，腹腔镜直肠癌手术是相对安全的，并发症的发生率与外科医师个人的手术经验和学习曲线有明显的相关性［14］，只有具有娴熟的结直肠癌开腹手术技术，同时熟练掌握腹腔镜技术，术前严格把握手术适应证，术后严密观察病情变化，才能最大限度减少并发症的发生。

总之，腹腔镜作为一种微创技术，是外科技术发展的方向。腹腔镜直肠癌根治会阴人工肛门重建术安全有效，而且可以对肿瘤做到根治性切除。

［1］中华人民共和国卫生部医政司.结直肠癌诊疗规范（2010年版）［S］.2010.21－23.

［2］ NCCN.Clinical Practice Guidelines in Oncology－Rectal Cancer Guideline［S］.2011.4.

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［4］魏 东，葛雪燕，高春芳.直肠癌根治会阴部人工肛门重建术2600 例［J］.实用医药杂志，2007，24（5）：524－525.

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［14］张 翔，陈 旭，蒋雪松，等.腹腔镜手术治疗结直肠癌［J］.中华消化外科杂志，2009，8（5）：385－386.