不留置胃管在腹腔镜结直肠癌患者快速康复治疗中的临床应用价值

吴艳丽，杨 慧，张含凤，田昌英，夷凤梅

(四川省肿瘤医院肠道外科，成都610041)

快速康复外科(fast track surgery，FTS)最早由丹麦腹部外科医生Henrik Kehlet于2001年提出，其理念是指在围手术期应用各种经循证医学证实有效的方法以减少手术应激及并发症，减轻患者痛苦，降低术后并发症的发生率、病死率及公共卫生资源的消耗，加速患者术后的康复，充分体现以病人为中心的医疗管理及服务模式［1-2］。欧美多国也采取了快速康复外科的理念和措施，其中最成功的典范就是结直肠手术的快速康复外科治疗［3］。腹腔镜结直肠癌手术，与开腹手术相比，对机体损伤小，患者术后康复快，目前已成为结直肠癌手术的标准术式，广泛应用于临床［4］。传统观念［5］认为，术前常规留置鼻胃管能够预防术中误吸，降低术后恶心、呕吐、腹胀及吻合口瘘的发生率等，故术前仍采用常规留置鼻胃管。为了实践快速康复理念，进一步加快腹腔镜结直肠癌患者术后康复进程，我院肠道外科从2013年3月对腹腔镜结直肠患者术前不常规留置胃管，取得了良好的效果，其临床结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 资料

选择2013年3月1日～2013年8月入住我院肠道外科的结直肠癌患者47例，其中男29例，女18例。纳入标准:①病理确诊为结直肠癌，X线、CT、B超等辅助检查显示无远处转移;②术前未进行化疗、放疗、中医中药等特殊治疗;③术前无严重心肺功能障碍、多器官衰竭等手术禁忌证。排除标准:①有胃肠道手术史;②术前合并胃肠道梗阻;③年龄＞80岁。符合者共47例，根据随机数字表法分为FTS组与对照组。两组病例一般临床资料见表1。

表1 两组患者一般临床资料

1.2 方法

FTS组在术前不常规留置胃管，对照组在术前留置胃管，其他的围手术期护理措施相同。

1.2.1 术前护理 两组患者手术前一天常规进行术前准备，包括术前12 h禁食，8 h禁水，常规进行肠道准备;手术当天，对照组常规留置胃管，FTS组不留置胃管。为减少对患者的刺激，术前患者一般不留置尿管，患者进手术室后放置尿管，有利于膀胱排空后手术。

1．2．2 术后护理 FTS组与对照组均按照常规进行护理，包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度监测和持续低氧流量吸氧，记录24h出入量;常规经静脉置镇痛泵，有效进行疼痛管理;指导患者早期下床活动，嘱患者麻醉清醒后即开始床上活动，24 h后下床活动;待患者肛门排气后，对照组遵医嘱拔除胃管;指导两组患者尽早恢复饮食护理，嘱患者进食产气少的流质饮食，观察患者有无腹胀、恶心和呕吐等现象，如无不良反应，再逐渐过渡到半流食，直至恢复到正常饮食。

1．3 观察指标

记录两组患者肛门排气时间、开始进食时间、术后住院天数，记录术后腹胀、腹泻、恶心呕吐等消化道症状的发生率及肠梗阻、肺部感染等并发症的发生率。

1．4 统计学处理

采用统计学软件SPSS18．0进行数理统计;计量资料用均数、标准差表示，计数资料用构成比表示，使用方差齐性分析、卡方检验、t检验等进行统计学推断;P＜0．05认为组间差异有统计学意义。

2 结果

两组术后并发症(肠梗阻、吻合口瘘)的发生率差异无统计学意义(P＞0．05)。FTS组消化道不良症状(腹胀、腹泻、恶心、呕吐等)比对照组的发生率明显减少，差异有统计学意义(P＜0．05);FTS组患者术后肛门排气时间为(3．49±1．78)天，对照组为(5．25±1．93)天，FTS组患者开始进食时间为术后(3．51 ±1．88)天，对照组为(5．33 ± 1．96)天，FTS组患者术后住院时间为(12．06±3．22)天，对照组为(14．83±4．39)天，相比对照组，FTS组患者的术后肛门排气时间、术后进食时间、术后住院时间均缩短，差异具有统计学意义(P＜0．05)(见表2)。

表2 两组观测指标比较*

3 讨论

传统观念认为，术前常规留置鼻胃管能预防患者术中误吸，降低术后腹胀、恶心、呕吐、吻合口张力及吻合口瘘的发生率等，增强腹部手术的安全性［5-6］。但一项涉及26个随机实验的 Meta［7］分析表明，术前常规使用鼻胃管增高了肺炎发生率，延误了经口营养时间，并指出胃肠减压只适用于术后严重腹胀和难治性呕吐以及某些特殊胃肠手术(如胃和十二指肠手术)。近年来，快速康复外科的兴起，给了我们新的启示，它提倡组合一系列有效措施，如围手术期营养支持、不常规应用鼻胃管减压早期进食、微创手术等［8-9］，从多个方面推进患者术后康复进程，缩短患者术后住院时间。如表2所示，腹腔镜结直肠癌患者术前不留置胃管，其术后发生肠梗阻、吻合口瘘等并发症的概率与留置胃管的概率差异无统计学意义(P＞0．05)。由此可见，腹腔镜结直肠癌患者术前不留置胃管，不会增加术后并发症的发生，具有较好的安全性和可行性。

Nelson［10］等的一项荟萃分析发现，因放置胃肠减压管会刺激吞咽反射感受器，恶心呕吐的发生率增多，不仅患者的耐受性较差，而且加大了误吸诱发肺部感染的风险。另外，持续胃肠减压可能使大量消化液丢失导致术后患者水电解质及酸碱平衡失调，对术后康复产生一定的负面影响［11］。雷文章等［12］研究提示，胃肠减压并不能有效地抽出各种消化液而降低胃肠道压力，还可能增加留置胃管所引起的咽喉炎等并发症，同时可引起患者的口渴、口干、咽喉疼痛感，阻碍患者有效咳嗽咳痰，限制术后下床活动，延迟进食时间和心理状态恢复，增加外科应激等不良反应［13］。本研究结果提示，腹腔镜结直肠癌患者术前不留置胃管术后腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道不良症状的发生率明显减少，且肛门排气时间、术后进食时间、术后住院时间均缩短，差异有统计学意义(P＜0．05)。由此可见，腹腔镜结直肠癌患者术前不留置胃管，具有以下几个临床价值:①降低患者术后腹胀、腹泻、恶心、呕吐等消化道不良症状的发生率;②提升术后患者舒适度;③促进肠道蠕动，缩短术后排气开始时间;④促进患者术后早期进食;⑤缩短患者术后住院时间。但是，对于术前就合并有消化道梗阻或消化道穿孔等表现的肿瘤患者，还是应该按照相应的处理原则，术前给予留置胃管［14］。

综上所述，腹腔镜结直肠癌切除属于微创手术方式，符合快速康复理念，再结合术前不常规留置胃管，不仅有效减少了术后消化道不良症状的发生率，还缩短了患者术后肛门排气时间和开始进食时间，有利于减少患者术后住院时间，更进一步加快了患者术后康复进程，值得推广应用。

［1］ 陈志强．围手术期快速康复的研究进展与展望［J］．中国中西医结合外科杂志，2012，18(6):547-542．

［2］ Kehlet H，Wilmore DW．Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］．Am J Surg，2002，183(6):630-641．

［3］ Muller S，Zalunardo MP，Hubner M，et al．A fast track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery［J］．Gastroenterology，2009，136(3):842-847．

［4］ Shukla PJ，Barreto SG，Hawaldar，et al．Feasibility of laparoscopic abdomino-perineal resection for large-sized anorectal cancers:a single-insititution experience of 59 cases［J］．Indian J Med Sci，2009，63(3):109-114．

［5］ 吴阶平，裘法祖，黄家驷．外科学［M］．北京:人民卫生出版社，2000:8-9．

［6］ Kehlet H，Wilmore DW．Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery［J］．Ann Surg，2008，248(2):189-198．

［7］ Mattei P，Rombeau JL．Review of the pathophysiology and management of postoperative ileus［J］．World J Surg，2006，30(8):1382．

［8］ 江志伟，李 宁，黎介寿．快速康复外科的概念及临床意义［J］．中国实用外科杂志，2007，27(2):131-132．

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［10］ Nelson R，Tse B，Edwards S．Systematic review of prophylactic nasogastric decompression after abdominal operations［J］．Br J Surg，2005，92(6):673-680．

［11］胡振添．快速康复(FTS)在结直肠手术治疗中的应用［J］．中国医药指南，2012，10(25):466-468．

［12］雷文章，李 卡，程 中，等．术后不置胃肠减压及早期进食对下消化道肿瘤切除吻合术的影响［J］．四川医学，2004，25(4):189-192．

［13］全晓国，罗秀丽，黄雪辉，等．腹部手术后胃肠减压患者不舒适症状分析及护理［J］．当代护士，2009，11(2):21-22．

［14］刘 伟，安 杰，侯会池．快速康复外科在腹腔镜结直肠癌围手术期中的应用［J］．中国现代普通外科进展，2011，14(7):568-569．