益气养血通络方对短暂性脑缺血发作患者二级预防的影响

张志立

（河南省商丘市柘城县中医院，476200）

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是缺血性脑卒中前期最重要特征性表现，未经有效治疗的患者1个月内缺血性脑卒中发生率高达30%［1］。抗血小板单药治疗可显著减少TIA进展风险，进而降低居民残疾率及病死率，但仍有部分患者难以获益。近年来有部分学者提倡双抗治疗，但安全性尚存有争议［2］。本研究旨在观察益气养血通络方在TIA患者二级预防中的应用疗效，以求进一步改善TIA预后，现总结报道如下。

一般资料

我院神经内科2010年12月～2013年12月收治的148例TIA患者，参考《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（2010）》［3］确诊，所有患者均为首诊患者，排除伴难治性高血压、活动性出血及凝血机制异常者。按数字表法随机分为对照组和治疗组各74例。对照组男43例，女31例；年龄52～83岁，平均（63.9±5.3）岁；ABCD3－Ⅰ评分4～12分，平均（7.4±0.9）分。治疗组男39例，女35例；年龄51～84岁，平均（64.4±5.6）岁；ABCD3－Ⅰ评分4～10分，平均（7.1±0.7）分。两组患者性别、年龄、ABCD3－Ⅰ评分等方面差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

治疗方法

两组患者均根据病情给予扩容、调脂、扩血管等药物对症治疗。

对照组TIA二级预防给予：阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20080078）100mg，晚饭后顿服。

治疗组在对照组基础上联合益气养血通络方治疗：生黄芪120g，当归20g，桃仁15g，红花15g，川芎12g，赤芍12g，牛膝12g，天麻12g，钩藤12g，麝香（绢包）0.3g。

辨证加减：风痰者加白附子9g，制半夏9g；风阳上扰者加夏枯草12g，桑叶12g，阴虚者加玄参12g，枸杞子12g；肾虚者加山萸肉12g，何首乌12g。每日1剂，水煎取汁400mL早晚分2次温服，14d为1个疗程，连续服用2个疗程。

观察指标：治疗前、治疗2个疗程后分别测定D－二聚体（DD）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）等指标血清水平；治疗2个疗程后进行6个月随访，记录缺血性脑卒中、TIA复发患者例数；记录全部观察期间出血性相关药物不良反应。

治疗结果

疗效标准：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》［4］评价疗效。显效：2个疗程内 TIA 未复发；有效：2个疗程内TIA复发次数≤3次且症状减轻，持续时间缩短；无效：2个疗程内TIA复发次数＞3次，或≤3次但症状无改善，但均未进展为脑卒中；加重：2个疗程未结束确诊脑卒中。显效、有效之和为总有效。

两组疗效对比：观察组总有效率97.30%优于对照组的85.14%，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 治疗组与对照组近期疗效对比［例（%）］

两组缺血性脑卒中、TIA复发对比：治疗组缺血性脑卒中、TIA复发均显著少于对照组（P＜0.05）。详见表2。

表2 治疗组与对照组缺血性脑卒中、TIA复发对比

两组DD、APTT、PT、FIB血清水平对比 治疗2个疗程后，观察组APTT、PT血清水平高于对照组，DD、FIB血清水平低于对照组（P＜0.05）；详见表3。

表3 治疗组与对照组DD、APTT、PT、FIB血清水平对比（±s）

表3 治疗组与对照组DD、APTT、PT、FIB血清水平对比（±s）

注：与对照组对比，＊P＜0.05

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两组出血性相关不良反应均为牙龈出血、皮肤紫癜，对照组共6例，观察组4例，差异无统计学意义（P＞0.05）。

讨论

TIA指脑、脊髓或视网膜因颈动脉、椎－基底动脉系统一过性缺血所致的局限性、短暂性、可逆性神经功能障碍［5］。虽然目前TIA发病原理尚未完全明确，但患者凝血、纤溶系统失衡在其发生、发展中的重要地位得到公认，因此近年来强调以抗血小板药物对其进行二级预防，以减低其脑卒中风险。抗血小板药物通过对机体凝血系统相应环节干预以拮抗血小板聚集，防止血栓形成［6］，其应用最广泛的制剂即为阿司匹林，此药被广泛应用后，TIA患者预后得到明显改善。如何进一步安全、有效完善TIA二级预防、改善TIA患者预后是临床工作中的重点、难点。

TIA在中医学中属“中风先兆”“脑络绌急”。脑为“清灵之府”，其依赖五脏精华之血、六腑清阳之气朝会上注而维持生理功能。患者或因年老气衰，或因外邪侵袭，或因久病体亏，均可致气机逆乱，清阳不升，血液不运，脑髓失养而发病。在此过程中，气虚血瘀为其基础病理改变［7］，故《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血虚无气，必停留而瘀”。治疗当以益气养血通络为要。

笔者所拟益气养血通络方，以生黄芪健脾益气为君，资气血生化之源，畅达中焦气机，平复气机逆乱。当归养血活血为臣，化瘀而不伤血。桃仁、红花破瘀行滞、推陈致新；川芎活血行气祛风；赤芍散瘀通络；牛膝补肝肾、逐血瘀；天麻、钩藤平肝潜阳、行气活血；诸药共佐君臣通络之力，并入肝经，取行肝血、灭肝风之意。麝香活血开窍为使，通利气血运行之路，引诸药上行清窍。合牛膝引血下行之力，使血液周行不休。诸药合用，对症增减，以益气养血通络为基础辨证论治，可收标本兼治之效。

现代药理研究表明：补气类中药可提高脑部供血，改善脑代谢，促进脑部血液循环，强化脑干网状功能［8］；活血化瘀中药可扩张周围血管，多靶点改善机体血液流变性，发挥抗栓、抗凝效应［9］。APTT、PT、FIB、DD等血清指标可反应机体凝血、纤溶系统状况，预测TIA患者预后［10］。本研究数据显示，治疗组2个疗程时总有效率优于对照组，APTT、PT、FIB、DD均较对照组明显改善，提示益气养血通络方以益气药为主，活血药为辅，可迅速恢复机体凝血、纤溶系统平衡，控制病情进展。随访6个月后观察组缺血性脑卒中、TIA复发均少于对照组，表明益气养血通络方可调节患者体质，对机体凝血、纤溶系统影响持久，明显改善患者预后。

［1］隋欣，赵宏 .氯吡格雷片联合阿托伐他汀治疗短暂性脑缺血发作的疗效［J］.中国老年学杂志，2013，33（15）：3726－3727.

［2］王伊龙，王拥军 .氯吡格雷联合阿司匹林治疗急性轻型卒中或短暂性脑缺血发作［J］.中华内科杂志，2013，52（9）：771－772.

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑卒中二级预防指南撰写组 .中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010［J］.中华神经科杂志，2010，43（2）：154－159.

［4］郑筱萸 .中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：99－104.

［5］王荣耀，闵丽，熊小平，等.ABCD2评分在短暂性脑缺血发作中的应用价值［J］.卒中与神经疾病，2014，21（3）：174－175.

［6］王永会 .双抗加他汀联合丁苯酞治疗短暂性脑缺血发作［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2014，12（1）：57－58.

［7］付永妮，刘武孝 .益气活血法治疗短暂性脑缺血发作的临床体会［J］.陕西中医学院学报，2012，35（4）：34－35.

［8］孙慧君，张航 .益气活血方联合针刺治疗短暂性脑缺血发作30例［J］.中医研究，2014，27（1）：48－49.

［9］宋中原，李姝，王侠 .活血化瘀中药对急性脑梗死患者神经功能缺损程度的影响［J］.中国现代药物应用，2014，8（9）：164.

［10］成光胜 .氯吡格雷联合阿司匹林序贯疗法对老年短暂性脑缺血发作二级预防疗效及安全性［J］.中国现代医生，2014，52（10）：30－32 . （收稿日期2014－10－31）