社区糖尿病患者进行社区-医院一体化管理的应用

王绵炯 林秋强 许海钿

广东省汕头市澄海区人民医院综合科，广东汕头 515800

社区糖尿病患者进行社区-医院一体化管理的应用

王绵炯 林秋强 许海钿

广东省汕头市澄海区人民医院综合科，广东汕头 515800

目的 研究社区糖尿病患者运用社区一医院糖尿病一体化信息系统进行管理的应用，观察其效用，并为进一步完善糖尿病管理工作提出有效建议。 方法 从本社区居民电子健康信息档案数据库中选取2014年1月～2015年1月期间糖尿病管理项目中全部管理对象的基本信息，以及这些对象的所有随访信息，分析阂行区糖尿病人群特征以及糖尿病管理的现况、效果及影响因素。 结果 分析发现年龄增长（＞50岁）、接受群组随访、上门随访和进行重度体育锻炼为2型糖尿病患者血糖控制达标的危险因素；病程延长（超过7年）、超重和肥胖不利于2型糖尿病患者血糖控制达标。病程超过1年、接受群组随访、不使用药物治疗有利于糖耐量异常患者向糖代谢正常转化。 结论 对社区糖尿病患者运用社区一医院糖尿病一体化信息系统进行管理，对疾病的控制有良好的效果，有助于强化了社区医疗机构在糖尿病筛查中的作用。

糖尿病；管理模式；信息系统；社区-医院一体化

糖尿病是一种终身性代谢性疾病，以空腹和餐后血糖水平升高为主要特征。据调查，我国糖尿病患病率达9.7%，确诊患病人数超过9千万人，保守估计还有超过1.5亿患者有空腹调节受损和糖耐量异常，糖尿病患者中城市居民患病率在11.4%左右，随着生活水平、诊断水平及就诊率的提高，农村居民患病率正逐渐提高，为8.2%[1-4]。所以糖尿病愈来愈受到重视，三级预防包括糖尿病的发生、筛查、预防、残废率、死亡率等各个项目[5]，是针对糖尿病进行管理的防治方针，目前糖尿病的管理包括医院模式、社区模式及社区医院模式，其中目前我国的管理模式以社区-医院模式为主，运用基于信息系统的社区-医院糖尿病一体化管理社区糖尿病患者，观察其效用，并为进一步完善糖尿病管理工作的提出政策建议，为糖尿病的诊疗管理提供借鉴。

1　资料与方法

1.1研究对象

从本社区居民电子健康信息档案中，糖尿病管理项目中全部管理对象的基本信息，以及这些对象在2014年1月～2015年1月的所有随访信息。

1.2研究方法

采用SPSS13.0进行分析，计量资料两两比较采用LSD-t检验，计数资料用x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1糖尿病管理模式下糖尿病患者人群的特征

2014年1月～2015年1月糖尿病管理项目中全部管理对象共有150例，其中女性患者占56%，50岁以上的患者占87.33%，退休人员占85.33%，疾病类型以2型糖尿病为主，占92.00%，其次为葡萄糖耐量异常（IGT）和空腹血糖受损（IFG），分别占5.33%和2.00%。7年以上病程的患者占比46.00%，平均病程为（7.3±6.1）年。研究人群中有明确糖尿病家族史，占18.67%，仅28例，见表1。

表1　糖尿病管理模式下糖尿病患者人群的特征

2.2用药分布、用药规律、运动、饮食、控制状态、糖尿病教育等情况调查

2型糖尿病患者总共有138例，占比92.00%，其中进行药物治疗的患者有118例，占比为85.51%，其中单纯使用口服降糖药的患者114例，占比为82.61%，应用了胰岛素的患者有17例，仅占比12.31%。患者降糖应用口服药物以磺酰脲类、双胍类为主。其次为葡萄糖耐量异常（IGT）患者有8例，占比5.33%，空腹血糖受损（IFG）患者有3例，占比2.00%，此两类患者无用药治疗。在本管理研究进行过程中，有1例糖耐量异常（IGT）患者诊断为糖尿病；有1例空腹血糖受损（IFG）患者诊断为糖尿病。在社区-医院一体化管理一年中，糖尿病患者空腹血糖控制有改善的趋势，患者数量39例增加至48例，由28.26%升至34.78%，血糖控制不良的比例有下降的趋势，患者数量57例增加至47例，由41.30%升至34.06%。进行血糖检测的患者比例有升高趋势，患者数量108例增加至115例，比例由78.26%上升至83.33%；运动控制的患者有升高趋势，不进行体育锻炼的患者数量46例降至43例，比例由33.33%降至31.15%；活动时间在1h内的患者数量64例减至60例，比例由46.38%降至43.47%；能完全按医生要求控制饮食的患者数量108例增加至115例，比例由78.26%上升至83.33%,完全随心所欲的比例由2.00%降至0；进行药物治疗的患者规律服药的比例由97.33%上升至98.00%。

2.3相关因素分析

根据临床经验，从搜集的内容中进行Logistic回归分析，发现年龄增长（＞50岁）、接受群组随访、上门随访和进行重度体育锻炼为2型糖尿病患者血糖控制达标的危险因素。病程超过1年；接受群组随访；不使用药物治疗是患者向糖代谢正常转化的危险因素。具体数据如下表2～3。

表2　2型糖尿病患者血糖控制达标的Logistic回归分析

表3　IGT患者向糖代谢正常转化的Logistic回归分析

3　讨论

目前糖尿病的管理包括医院模式、社区模式及社区医院模式[6]，其中目前以社区-医院模式为主，即运用社区-医院糖尿病一体化信息系统对社区糖尿病患者进行管理，社区-医院糖尿病一体化管理社区是一种糖尿病的三级预防，涉及到糖尿病的发生、筛查、预防、残废率、死亡率等各个项目，基于社区-医院一体化管理糖尿病患者能够提高社区卫生服务人员的工作效率和健康档案的利用率[7]，有助于发挥患者的自我管理，提高医疗机构的协作，节省卫生资源，更能减轻患者经济负担[8-10]，对于糖尿病诊治的修正，提供借鉴，不断提到糖尿病的管理及患者生活治疗。观察其效用，并为进一步完善糖尿病管理土作的提出政策建议，为糖尿病的诊疗管理提供借鉴[11-12]。

本研究对社区糖尿病患者运用社区-医院糖尿病一体化信息系统进行管理，对于糖尿病的发生、筛查、预防、残废率等流行病学资料都有详细的统计及应用，对患者疾病的改善，生活中质量的提高都有好的影响。在社区-医院一体化管理1年中，糖尿病患者空腹血糖控制有改善的趋势，血糖控制不良的比例有下降的趋势，进行血糖检测的患者比例有升高趋势；运动控制的患者有升高趋势，不进行体育锻炼的患者、活动时间在1h内的患者数量下降；能完全按医生要求控制饮食的患者数量降低；完全随心所欲的比例下降，进行药物治疗的患者规律服药的比例上升，以2型糖尿病的改善为例，从搜集的内容中进行Logistic 回归分析，发现年龄增长（＞50岁）、接受群组随访、上门随访和进行重度体育锻炼为2型糖尿病患者血糖控制达标的危险因素。病程超过1年、接受群组随访、不使用药物治疗是患者向糖代谢正常转化的危险因素。对于以后糖尿病的预防及管理提供了借鉴。但是投入较大，对相应的硬件及软件、医务人员的要求较多[13-14]。

综上，本研究对社区糖尿病患者运用社区-医院糖尿病一体化信息系统进行管理，对疾病的控制有良好的效果，有助于强化了社区医疗机构在糖尿病筛查中的作用。但是可能仍有患者未被发现。本地区糖尿病患者治疗不合理现象仍有存在。目前，群组随访和上门随访进行糖尿病随访的疾病管理效果较好。

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[7] 金菊，王风，孙红，等.南京市华侨路社区糖尿病患者“医院社区一体化管理”效果评价[J].江苏预防医学，2014，25（5）：24-26.

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[11] 唐国宝，张民福，王秀琴，等.厦门市社区-医院一体化糖尿病管理效果评价[J].中华全科医师杂志，2011，10（1）：39-40.

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Management application of community-integrated hospital for community diabetes

WANG Mianjiong LIN Qiuqiang XU Haidian
Department of General,the People's Hospital of Chenghai District of Shantou City in Guangdong Province，Shantou 515800，China

Objective To study management application effect of Community-Integrated Hospital for Community diabetes，to give good advice for improving furtherly management of diabetes soil. Methods Diabetes management program from January 2014 to January 2015 were selected in the basic information of all managed objects,and status of people with diabetes and diabetes management features,effects and influencing factorsthey were analyzed in Minhang District diabetic. Results Age (over 50 years),accept the group follow-up,follow-up and carried home,severe physical exercise were risk factors for patients with 2type diabetes blood sugar control standard;Duration of more than one year,to accept the group follow-up,do not use drug were beneficial for tolerance to normalthe. Conclusion Community-a community hospital in diabetic patients with diabetes to manage the integration of information systems,the control of the disease has a good effect,helps to strengthen the role of community health care institutions in diabetes screening.

Diabetes;Management;Information systems;Community hospital integration

R587.1

B

2095-0616（2015）09-195-03

（2015-02-14）