重症患者近平滑假丝酵母菌血流感染病例分析

宋巍 魏殿军

近年来，侵袭性真菌感染已成为日益突出问题，在美国，假丝酵母菌是目前排名第四位的导致医院获得性血流感染的菌属，具有较高的发病率及病死率［1］。在过去的十几年中，我国近平滑假丝酵母菌的分离率不断提高，是继白假丝酵母菌后血培养中排名第二位的菌种，有些国家和地区该菌地位已超过白假丝酵母菌［2，3］。文献报道［2］，近平滑假丝酵母菌也是引起医院感染的常见病原菌，但是目前对近平滑假丝酵母菌感染的报道研究对象多为新生儿和低出生体重儿，而成人患者由该菌引发的感染报道较少。本文对我院2013年1月至2013年12月住院的12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者的临床信息、实验室检查及环境卫生监测情况进行分析，旨在为临床对该菌的诊断、治疗及感染防控方面提供帮助。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集我院2013年1月－2013年12月的住院患者12例，男6例，女6例，平均年龄（52.00±18.97）岁，其中恶性肿瘤患者 4例，重型外伤患者2例，重症肺炎合并呼吸衰竭患者2例，重型狼疮患者1例，难治性溃疡性结肠炎患者1例，急性冠脉综合征患者1例，扩张性心肌病患者1例。12例患者分别来自普外科（6例），心外科（2例）及重症监护病房（4例），由于患者病情较重，12例患者均有在我院重症监护病房治疗经过。12例患者均为医院获得性感染，其中单纯血流感染7例，导管相关血流感染5例。诊断标准参考《医院感染诊断标准（试行）》和《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南（2007）》［1，4］。其临床表现、实验室检查结果及有创操作等资料均来自于客观病例记载，见表1。

1.2 实验室检查 对12例患者入院、确诊感染、治疗3 d及1 w的血常规、肝肾功能进行检测，并用血培养瓶采集血液进行血培养，以检测血流感染情况。

1.3 仪器与试剂 血常规指标检验采用 Sysmex XS－500i自动血细胞分析仪及其配套试剂；生化指标检验采用德国罗氏公司生产的COBASINTEGRA 400 plus全自动生化分析仪及配套试剂；细菌的分离、鉴定及药敏试验采用法国生物梅里埃公司Vitek－2 Compact全自动微生物鉴定仪及其配套血培养瓶、真菌检测板及药敏板。

1.4 统计学处理 采用PASWStatistic 18.0统计软件对数据进行分析。计量资料以±s表示，多组间比较采用重复测量资料的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

表1 12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者基本情况

2.1 临床情况 12例患者中有8例出现高热，4例高热伴寒战，热型无规律。10例患者（83.33%）近平滑假丝酵母菌血流感染同时伴发其他部位感染，其中下呼吸道感染9例，腹腔感染2例，胃肠道感染1例，其他细菌血流感染1例。11例患者（91.67%）出现近平滑假丝酵母菌血流感染前已应用抗菌药物，最少应用1种，最多应用3种。12例患者（100.00%）均进行了有创操作干预，最少进行两种，最多进行了6 种，见表2。

2.2 12例血流感染患者血常规检验结果 12例血流感染患者的中性粒细胞比例、淋巴细胞比例、单核细胞比例及PLT检测结果在入院、确诊感染、治疗3 d及1 w四个时期差异均有统计学意义（P均＜0.05）；中性粒细胞比例、淋巴细胞比例及单核细胞比例检测结果在入院时与确诊感染时差异均有统计学意义（P均＜0.05）；PLT检测结果在入院时与治疗1 w 时差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 12例血流感染患者生化指标检验结果 12例血流感染患者的球蛋白、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、总胆红素（total bilirubin，TBIL）及肌酐（creatinine，Cr）检测结果在四个时期差异均有统计学意义（P均＜0.05）；确诊感染时、治疗 3 d及治疗1 w时球蛋白检测结果与入院时差异均有统计学意义（P均＜0.05）；确诊感染时 LDH检测结果与入院时差异有统计学意义（P＜0.05）；确诊感染时及治疗3 d时TBIL检测结果与入院时差异均有统计学意义（P均＜0.05）；治疗 1 w 时 Cr检测结果与入院时差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 12例患者近平滑假丝酵母菌血流感染前有创操作及肠外营养持续时间（d）

表3 12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者各时期血常规检验指标变化（±s）

表3 12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者各时期血常规检验指标变化（±s）

注：P1：入院时与确诊感染时比较；P2：入院时与治疗3 d时比较；P3：入院时与治疗1 w时比较

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2.4 12例血流感染患者药敏试验结果 所有分离自12例患者的近平滑假丝酵母菌对目前常用的各类抗真菌药物均表现敏感，但是在2013年8月及9月该菌对氟康唑及卡泊芬净的药敏最小抑菌浓度（minimal inhibitory concentration，MIC）值有所升高。

2.5 治疗及预后 根据2009年美国感染病学会（Infectious Disease Society of America，IDSA）推荐假丝酵母菌血症治疗方案，本文采用氟康唑或卡泊芬净抗真菌治疗，治疗量为氟康唑首日800 mg（12 mg／kg），以后每日400 mg（6 mg／kg），卡泊芬净首日70 mg，以后每日50 mg［5］，换药指征为首选抗真菌药物治疗3 d体温及化验指标无好转。治疗后12例患者中好转8例，死亡3例，自动出院1例。好转病例中单独应用氟康唑患者5例，应用氟康唑3 d无效改用卡泊芬净患者2例，1例未使用抗真菌药物，疗程最短5 d，最长23 d；无复发病例出现。

2.6 环境卫生监测结果 2013年全年对普外科、重症监护病房、手术室进行环境卫生及手卫生监测，共采样91份，其中合格样本52份，合格率为57.14%，不合格样本包括医生及护士手、病历夹、监护仪板面、电话、床栏等部位，检出菌包括除常见葡萄球菌外的鲍曼不动杆菌、琼氏不动杆菌、恶臭假单胞菌、杀鲑气单胞菌、产吲哚金黄杆菌等致病菌。

表4 12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者各时期生化检验指标变化（±s）

表4 12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者各时期生化检验指标变化（±s）

注：P1：入院时与确诊感染时比较；P2：入院时与治疗3 d时比较；P3：入院时与治疗1 w时比较

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3 讨论

近平滑假丝酵母菌的分离率在近几年不断攀升，该菌为假丝酵母菌属，在沙氏培养基上形成菌落为奶油色至黄色，光滑，可起皱，以假菌丝或孢子的形态存在。动物实验［6］表明其黏附力和穿透力低于白假丝酵母菌，故通常认为其毒力低于白假丝酵母菌，所致感染不易发生致命性损害。但有报道［7］称，在血培养或其他体内留置物中，近平滑假丝酵母菌的分离率（34.3%）明显高于白假丝酵母菌（8.5%），所以该菌潜在的致病力值得重视。虽然目前尚不清楚近平滑假丝酵母菌导致血流感染的机制，但是其在肠外营养液中选择性生长，在导管或其他体内留置装置形成生物被膜的能力可能是重要的致病原因之一［8］。本文研究的12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者均使用了肠外营养，有50%的患者静脉置管尖端培养阳性，反映出近平滑假丝酵母菌这种特性。因此，在今后的新发病例中，还要注重对留置导管及肠外营养液进行细菌培养，以及时发现近平滑假丝酵母菌感染。

本文研究的12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者中，高热8例，高热伴寒战4例，可见高热是该菌感染患者最主要的临床症状之一。实验室检查结果显示，12例患者在确诊感染时的中性粒细胞比例显著高于入院时，而淋巴细胞及单核细胞比例显著低于入院时，且差异均有统计学意义（P均＜0.05），这与普通细菌感染时的情况有差别，可能与该菌毒力较低有关，因此在重症患者出现高热、寒战等情况时，分析白细胞中各类细胞比例变化更能反映真菌血流感染尤其是近平滑假丝酵母菌血流感染的情况。有报道［9］称PLT降低可作为真菌血流感染的标志，本文研究结果显示，12例患者的PLT检测结果在确诊感染与入院时比较，差异无统计学意义，但在治疗1 w时的PLT显著低于入院时，且差异有统计学意义（P＜0.05），这可能是由真菌血流感染导致，也可能是由于抗真菌药物的使用造成PLT减少。生化检验结果显示，球蛋白和TBIL水平在确诊感染和治疗3 d时、LDH在确诊时与入院时比较，差异均有统计学意义（P均＜0.05），说明上述指标变化可反映近平滑假丝酵母菌感染和治疗的情况。治疗1 w时的Cr水平显著高于入院时，且差异有统计学意义（P＜0.05），出现此现象的原因可能是抗真菌药物对肾功能产生影响，导致患者Cr水平升高。本文研究缺乏治疗2 w病例实验室指标分析，对于抗真菌药物对长程患者的肝肾功能影响还需进一步研究探讨。分离自12例血流感染患者的近平滑假丝酵母菌对目前的常用抗真菌药物均表现敏感，这与相关报道［1］结果一致，但是该菌的MIC值也处于不断变化过程中，应注意耐药情况的监测。

在治疗方面，2009年IDSA指南中对非粒细胞缺乏患者假丝酵母菌血症推荐氟康唑或棘白菌素类，如果血培养结果为近平滑假丝酵母菌推荐使用氟康唑［6］。本文研究中，8例好转患者有5例为使用氟康唑治疗后好转；2例患者为使用卡泊芬净治疗后好转，该结果支持IDSA指南中对氟康唑的推荐。IDSA指南建议的治疗疗程为对于没有明显迁徙病灶的假丝酵母菌血症，假丝酵母菌从血液清除，且假丝酵母菌血症临床症状缓解后2 w。在本文研究中，治疗成功病例疗程最短5 d，最长23 d，50%好转患者的疗程并没有达到指南中的建议疗程，且无复发病例。其中1例患者没有使用抗真菌药物，在拔管后第二天患者体温即自行恢复，最终好转出院，1例患者更换导管位置后仍持续感染，导管拔除后感染逐渐控制，说明拔管对于移除感染灶、治疗及预后都有重要的意义。IDSA指南不推荐对非粒细胞缺乏患者预防应用抗真菌药物。Sarvikivi等［10］描述了新生儿重症监护病房由于长期使用氟康唑预防真菌感染导致了近平滑假丝酵母菌对氟康唑耐药，而且在该菌的血流感染中采用氟康唑预防无效。本文研究中有1例患者为院外术后高热转入我院，该患者之前预防真菌感染应用氟康唑8 w，但是最终仍然出现近平滑假丝酵母菌的血流感染，且分离自该患者的近平滑假丝酵母菌的MIC值高于其他分离菌株，故不建议预防应用抗真菌药物，以避免耐药菌株的产生。Trofa等［3］报道称近平滑假丝酵母菌感染率的不断增加主要归因于其危险因素，包括：①在静脉营养液中的选择性生长能力；②对血管内装置或植入假体材料的亲和力；③免疫缺陷患者如艾滋病和外科手术患者、肠道手术患者、长期应用中心静脉置管或体内装置者；④广谱抗菌药物的不合理应用；⑤侵入性治疗或仪器监测造成皮肤屏障破坏等。本文研究的12例近平滑假丝酵母菌血流感染患者均在感染前应用了侵入性操作，其中 91.67%（11／12）的患者在感染前应用抗菌药物，58.33%（7／12）的患者接受手术治疗。但是无论患者存在几种危险因素，皮肤或胃肠道的细菌定植都是侵袭性真菌感染发病的第一步［11］。本文对普外科、重症监护病房和手术室的环境卫生监测结果显示，91份手及物体表面细菌采样分析中，有52份样本合格（57.14%），不合格样本包括医护人员手（包括外科手术者刷手后采样）、病历夹、电话、键盘、床栏、监护仪板面等，虽然没有检测出近平滑假丝酵母菌，但是检出的鲍曼不动杆菌、恶臭假单胞菌等均为致院内严重感染的流行菌株，说明医院内，尤其是重点科室的环境卫生水平还有待进一步提高。因此，抗菌药物的合理应用、减少侵入操作、提高手卫生意识及环境卫生水平，都是控制近平滑假丝酵母菌感染的重要措施。综上所述，近平滑假丝酵母菌血流感染在我院重症患者出现与生理屏障损伤、静脉高营养及广谱抗菌药物应用等有关，在新发病例中，要注重留取导管及肠外营养液的细菌进行培养。该菌的感染以高热伴或不伴有寒战为主要临床表现。中性粒细胞比例升高、淋巴细胞及单核细胞比例下降及球蛋白、

LDH及TBIL水平的变化可作为该菌感染的参考指标，治疗方面首选氟康唑或棘白菌素类，不推荐预防应用抗真菌药物，同时要注意环境卫生监测以预防及控制该菌造成的院内感染暴发流行。

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