中青年出血性脑卒中的高压氧综合治疗分析

范丹峰，孟祥恩，胡慧军，李 娜，潘树义

中青年出血性脑卒中的高压氧综合治疗分析

范丹峰，孟祥恩，胡慧军，李 娜，潘树义

目的 探讨中青年出血性脑卒中的高压氧综合治疗，强调以基本医学治疗为基础，总结中青年出血性脑卒中的治疗经验。方法 回顾分析海军总医院高压氧科收治的56例中青年出血性脑卒中患者资料。在行高压氧治疗前及治疗期间，重点对肺部感染、血压控制、心理状态及康复锻炼进行全面综合治疗，同时给予2个疗程以上高压氧治疗。采用格拉斯哥昏迷量表评分、Lovett肌力分级、临床表现及实验室检查结果分别判断意识、肌力及肺部感染的好转情况。结果 所有患者顺利完成高压氧治疗。56例中，意识障碍好转86.2%，治疗后格拉斯哥评分显著高于治疗前(P＜0.05)；肢体功能好转88.9%，治疗后Lovett肌力分级较治疗前显著提高(P＜0.05)；肺部感染治疗总有效率100%，其中气管切开患者顺利拔除气管套管为82.5%；所有患者血压均达到控制目标；治疗过程中无并发症发生。结论 高压氧配合基础疗法治疗中青年出血性脑卒中效果满意。高压氧治疗必须建立在对患者全身传统治疗的基础上，感染的控制、血压的稳定、康复的介入以及心理的疏导等都为神经损伤的恢复创造了条件、提供了机会。

出血性脑卒中；高压氧；综合治疗；中青年

中青年出血性脑卒中，是指45周岁以下发生非外伤性脑实质内出血[1]，近年来发病呈现升高趋势。高压氧(hyperbaric oxygen，HBO)作为出血性脑卒中治疗的方法之一，目前在国内得到了广泛应用。作者总结分析海军总医院高压氧科收治的56例中青年出血性脑卒中患者HBO临床治疗特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年1月—2014年6月海军总医院高压氧科收治的中青年出血性脑卒中患者56例，男性38例、女性18例，年龄(37.2±6.8)岁，发病时间(20.3±7.3)d。

所有患者均经头颅CT检查证实为出血性脑卒中，不包括外伤性脑出血和单纯性蛛网膜下腔出血。出血部位主要为基底节区出血42例(75.0%)，脑干出血7例(12.5%)，脑实质出血4例(7.1%)，其他部位出血3例(5.4%)。

外院行微创血肿清除术30例，去骨瓣减压术＋血肿清除术7例，动脉瘤栓塞术1例，动静脉畸形栓塞术2例，未行手术治疗16例。

入科时意识障碍29例，其中轻度昏迷11例、中度昏迷12例、重度昏迷6例[格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分]；意识清醒患者中，肢体功能障碍27例。经肺CT检查证实所有患者均存在肺部感染。其中，行气管造口术留置塑料套管38例(67.9%)，入院后因肺部感染加重行气管切开术2例，未行气管切开术16例。其中，高血压38例、糖尿病8例、动脉瘤1例、动静脉畸形2例，吸烟史30例。

1.2 综合治疗方法

1.2.1 肺部感染治疗 给予患者基本医学综合治疗。根据患者肺部感染情况，给予物理排痰，结合体温、血常规及痰培养结果，酌情予以抗感染治疗。其中，2例由于肺部感染加重、排痰困难行气管切开术。本组患者都由其他医院转院而来，肺部感染以院内感染为主，给予对症、对因抗感染治疗。患者收治高压氧科时都已长时间使用抗生素抗感染治疗，治疗过程中密切监测真菌感染指标，必要时予以抗真菌药物治疗。总有效率(%)＝[(治愈例数＋好转例数)/总例数]×100%。

1.2.2 血压的控制 个性化给予血压控制治疗，以血压平稳及血压达标为目标。降压药物的选择遵循小剂量开始，优先选择长效制剂，联合用药及个体化原则。患者具有高血压病史或者入院后监测诊断高血压38例(67.9%)。这些患者平时对于血压的控制重视不足，高血压的知晓率和治疗率低，一般需要联合用药才能达到血压控制目标。在血压控制相对平稳后，予以安排HBO治疗。

1.2.3 康复训练 患者在HBO治疗前或者HBO治疗期间，安排符合患者病情的康复训练。在患者意识障碍或疾病早期，康复训练以床旁肢体被动活动和关节活动、逐渐增加床头角度和坐位时间等为主，在达到肢体功能训练目标的同时，有效防止深静脉血栓形成及肺部感染加重。在患者意识逐渐好转、肢体力量逐渐恢复时，给予患者安排站床边、辅助站立及辅助行走等康复训练，使患者肢体功能得到有效恢复。

1.2.4 心理治疗 密切关注患者及其家属心理变化，通过《简明精神病评定量表》确诊焦虑和(或)抑郁，予以积极的心理疏导和心理支持，帮助患者及其家属树立治疗的信心。必要时予以药物干预和心理专科医师会诊，保证患者治疗顺利进行。

1.2.5 HBO治疗 在保证患者感染控制良好，血压、血糖控制平稳，脑水肿、癫痫得到有效控制，营养状态满足生理及恢复需要，电解质及酸碱平衡得到维持，无明显并发症，生命体征相对平稳的情况下，积极安排HBO治疗。治疗方案:治疗压力196 kPa，加压时间15 min，吸纯氧时间为30 min＋30 min、中间呼吸舱内空气5 min，减压时间20 min；每天1次，10次为1个疗程，一般治疗3个疗程，每个疗程间隔3～5 d，根据患者病情变化酌情增减。未行气管切开患者使用常规面罩吸氧。气管切开患者中，留置塑料套管者，塑料套管与标准接头相连接；留置金属套管者，使用高压氧科自制简易连接装置，保证患者完成HBO治疗[2]。

1.3 观察指标 意识障碍好转的评估采用GCS评分，3～8分为重度昏迷，9～12分为中度昏迷，13～14分为轻度昏迷，15分为正常，昏迷程度提高1个级别视为好转。意识清醒患者肌力好转评估采用Lovett肌力分级。根据患者体温、肺部症状和体征、肺CT检查结果及血常规检查综合判断肺部感染好转情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件，GCS评分以均数±标准差(±s)表示、组间比较采用t检验，Lovett肌力分级采用Wilcoxon符号秩检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

完成2个疗程HBO治疗8例(14.3%)，完成3个疗程HBO治疗43例(76.8%)，完成4、5个疗程HBO治疗5例(8.9%)，治疗过程顺利，无HBO治疗并发症发生。所有患者未发生深静脉血栓及压疮并发症。焦虑和(或)抑郁47例(83.9%)。

2.1 GCS评分 意识障碍患者GCS评分升高25例，占意识障碍患者86.2%(25/29)；治疗后GCS评分(13.24±2.68)分，较治疗前(10.52±3.07)分差异有统计学意义(t＝8.102，P＜0.05，图1)。

图1 HBO综合治疗前后GCS评分

2.2 Lovett肌力分级 意识清醒患者肢体功能障碍27例中，肢体肌力提高1级8例，提高2级4例，提高3级6例，提高4级3例，提高5级3例，好转率88.9%(24/27)。治疗后Lovett肌力分级较治疗前差异有统计学意义(Z＝－4.481，P＜0.05，表1)。

表1 27例意识清醒患者HBO综合治疗前后Lovett肌力分级(例)

2.3 肺部感染 56例中，肺部感染治疗总有效率100%；气管切开的40例中，成功拔除气管套管33例(82.5%)。

2.4 血压 伴有高血压的38例，均达到血压控制目标；其中，使用1种降压药物4例，联合2种降压药物8例、3种降压药物19例、4种降压药物7例。

3 讨论

HBO治疗是指机体处于大于98 kPa的环境中，呼吸与环境等压的纯氧治疗方式。HBO治疗主要用于急性一氧化碳中毒、心肺复苏后急性脑功能障碍、断肢(指、趾)再植、突发性耳聋、糖尿病足、厌氧菌感染疾病。近年来，出血性脑卒中的HBO治疗基础研究及疗效研究表明，HBO对于出血性脑卒中具有很好的治疗作用[3-5]，其主要机制包括改善脑缺血、减轻脑水肿、抗自由基作用、减轻炎症反应、抑制细胞凋亡、促进血管新生[6]。本组患者进行HBO治疗，配合基本医学综合治疗后，意识障碍得到明显改善，GSC评分显著升高，临床疗效明显。

本组患者在基本医学综合治疗的基础上，通过HBO独特的治疗作用，获得了综合临床效果。在肯定HBO的治疗作用同时，不能排除更不能否定基本医学治疗的重要作用。HBO治疗并不是治疗的关键和全部，HBO治疗必须建立在按照指南常规治疗的基础上，不能因为急于或过度关注HBO治疗而忽视重要的常规治疗。此外，由于HBO治疗是在高压环境中的特殊治疗，舱内抢救设备及处置突发事件能力有限，必须在基本医学综合治疗、患者病情相对平稳基础上进行。

3.1 肺部感染控制是治疗的难点 肺部感染是脑卒中患者最常见的并发症之一，发生率为7%～21%[7]，是病情加重、住院时间延长、医疗费用增加及死亡的重要原因。肺部感染发生主要与意识障碍、吞咽功能障碍、气管切开、呼吸机辅助呼吸、长期卧床、反流误吸有关[8]。本研究中收治的中青年出血性脑卒中患者，主要来自北京及周边其他医院，入院时气管切开比例达67.9%，所有患者均有肺部感染；入院后2例因肺部感染加重、排痰困难，行气管切开术。严重肺部感染影响肺部气体交换，全身消耗严重，必须在肺部感染得到基本控制后给予安排HBO治疗。如果盲目给予HBO治疗，可能会导致肺部感染加重；反之，严重的肺部感染会影响HBO治疗效果，并且易在舱内出现痰痂窒息等风险。本组患者在予以抗感染、物理排痰、药物化痰积极治疗，肺部感染得到有效控制后，安排HBO治疗，未出现上述不良情况。

3.2 血压管理是关注的重点 血压的管理是出血性脑卒中患者治疗过程中必须关注的重点，是防止再出血的重要手段。美国心脏协会推荐概括了根据个体化因素(如基线血压、假定的出血病因、年龄和颅内压增高)选择目标血压的重要概念[9]。根据不同患者、不同病情，制定适合临床的血压管理目标[10]。然而，降压目标、疗程及早期强效降压能否改善临床预后，尚未可知。此外，HBO可以刺激体内内皮素-1、血栓烷血管活性物质合成和释放增加，引起外周血管收缩、血管阻力增加，在HBO治疗过程中血压出现升高[11]。因此，在安排HBO治疗前，需要将患者血压稳定在合适的水平，确保HBO治疗安全。一般认为，HBO治疗前，应将患者血压控制在160/100 mmHg以下；对于平时血压控制不好的患者，在进舱治疗过程中准备降压药物，同时监测血压变化；若监测血压升高超过安全范围，及时停止吸氧，并酌情服用降压药。本组患者在改善生活方式的基础上，足量且合理应用3种降压药物后，血压仍在目标水平之上，至少需要4种药物才能使血压达标的难治性高血压7例(18.4)%。根据《中国高血压防治指南2010》推荐的治疗方案[12]，对高血压患者进行精细的血压管理，根据检测血压的结果，适时合理调整降压药物，达到适合临床的个体化血压管理目标。

3.3 康复训练是机体功能恢复的必要前提 脑可塑性和大脑功能重组理论是康复治疗中枢神经系统损伤的最重要的理论基础。通过反复的、特定的康复训练，可使脑损伤区丧失的神经功能由原来不承担该区域功能的脑组织部分予以代偿[13]。但是目前对于康复治疗介入的时机尚未达成一致，康复训练介入时间的早晚可能会影响康复治疗的效果。研究表明，出血性脑卒中后，早期康复治疗可以降低患者的临床神经功能缺损程度、提高生活质量[14]。但也有研究持相反意见，认为过早进行康复训练会阻碍神经功能恢复、影响康复效果[15]。比较公认的观点认为在患者生命体征稳定、神经系统症状不再进展48 h后开展康复训练[16]。本组患者入院时发病时间超过48 h，积极开展康复训练非常必要。合理安排康复训练项目，循序渐进，避免操之过急；同时，注意安排康复训练时间以及与HBO治疗的间隔时间，避免患者过度疲劳导致不良事件发生。本组患者在进行HBO治疗的同时，适时尽早介入康复锻炼，使患者的肌力得到明显改善，Lovett肌力分级显著提高，为患者回归社会打下扎实的基础。

3.4 心理干预是促进康复的重要组成部分 目前在我国出血性脑卒中后患者焦虑、抑郁发生率呈上升趋势，特别是患者在渡过急性期、意识状态逐渐好转后，对于自身生活能力丧失、偏瘫现实逐渐认识的情况下，焦虑、抑郁将表现的越发明显。焦虑、抑郁的负性心理状态，会影响患者的病情、疗效和预后。研究表明，抑郁是影响生活质量满意度的最重要和最危险的因素之一，已证实负性情绪能促发或加重脑卒中后抑郁的危险性[17]。本组患者中，经《简明精神病评定量表》确诊焦虑和(或)抑郁的患者达83.9%，患者对于治疗信心不足，康复锻炼积极性低，情绪波动明显，对生活失去希望。同时，患者家属是其最主要的照顾者和社会、经济支持来源，在患者的康复过程中起着重要作用。然而有研究表明，出血性脑卒中患者家属较正常健康人具有明显的心理健康问题，抑郁和焦虑是最明显的心理状态[18]。中青年担负着多种社会角色，承担着重要的家庭和社会责任，一旦患病其家属易背负沉重的心理负担。加之患者对出血性脑卒中缺乏足够的认识，常常认为是生命的终结，这种错误认识加重了其心理应激反应。此外，抑郁或焦虑患者对于HBO治疗所处的密闭舱室和吸氧面罩具有恐惧感和抵触情绪。在临床治疗过程中，除了关注患者疾病本身的治疗之外，患者及其家属心理状态的关注及积极干预也是十分必要的。建立良好的医患关系，耐心听取患者及其家属的倾诉，普及疾病相关知识，积极予以鼓励和心理支持，必要时请心理专科医师介入，或给予相关药物干预，积极促进患者的康复。

3.5 全身状况的把握是HBO治疗的基础 深静脉血栓、压疮并发症的预防，营养支持，电解质、内环境平衡，脑积水的判断，泌尿系感染控制等其他基本医学状况也需要重点关注。出血性脑卒中后的治疗必须是全方位综合治疗，不能只关注一个方面而忽视了其他因素。所有的基本医学治疗，都是HBO治疗的基础，HBO的治疗必须建立在对患者全身治疗的基础上，不能因为一味强调HBO的治疗，而不管全身情况。感染的控制、血压的稳定、康复的介入及心理疏导等，都为神经损伤的恢复创造了条件、提供了机会，这对于HBO科医师提出了更高要求。

随着HBO医学的不断发展，HBO在各种疾病中，特别是脑血管疾病中的治疗作用将会更加突显。但是，对于HBO治疗出血性脑卒中的介入时机、疗程及方案还存在争议，需要进行更多的基础研究和临床对照研究。

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Analysis of hyperbaric oxygen comprehensive therapy on young and middle-age patients with hemorrhagic stroke

FAN Danfeng，MENG Xiang'en，HU Huijun，LI Na，PAN Shuyi
(Department of Hyperbaric Oxygen，Navy General Hospital，Beijing 100048，China)

Objective To discuss the hyperbaric oxygen(HBO)comprehensive therapy for young and middle-age patients with hemorrhagic stroke，to emphasis on the foundation of conventional treatment，and to sum up the clinical experiences to hemorrhagic stroke in young and middle-aged patients.Methods Retrospective analysis of 56 young and middle-age patients with hemorrhagic stroke admitted in department of HBO，Navy General Hospital was made.Before and during the HBO therapy，comprehensive treatments were given on pulmonary infection，blood pressure control，psychological state adjustment，rehabilitation exercise and so on.Meanwhile，more than 2 courses of HBO therapies were given to the patients.Glasgow coma scale，Lovett muscle force，clinical manifestations plus laboratory，inspection results were used to assess the improvement of consciousness，muscle force and pulmonary infection respectively.Results All the patients were successfully subjected to HBO therapies.The improvement rate of disturbance of consciousness was 86.2%，and the GCS after treatment was significantly higher than that before treatment(P＜0.05).The improvement rate of limbs dysfunction 88.9%，and the Lovett muscle force was significantly improved after treatment compared with that before treatment(P＜0.05).The total effective rate of pulmonay infection was 100%，and 82.5%patients receiving tracheotomy were decannulated successfully.100%of patients with hypertension got the goal of pressure control，and no complications occurred during the treatements.Conclusion With the foundation of conventional treatment，HBO therapy could make the satisfactory progress in the treatment of young and middle-age patients with hemorrhagic stroke.It should be on the basis of conventional treatment.All of the infection control，blood pressure stable，rehabilitation and psychological counseling provide the opportunities and create the conditions for the recovery of nerve injury.

Hemorrhagic stroke；Hyperbaric oxygen；Comprehensive therapy；Young and middle-age

R743.3；R459.6

B

2095-3097(2015)04-0218-05

10.3969/j.issn.2095-3097.2015.04.008

2014-10-23 本文编辑:冯 博)

100048北京，海军总医院高压氧科(范丹峰，孟祥恩，胡慧军，李 娜，潘树义)

潘树义，E-mail:psy9992011＠163.com