外伤性脑梗塞的临床特点及防治

王福录，高廷军阳信县人民医院，山东阳信 251800

WANG Fu-lu，GAO Ting-junThe Hospital of Yangxin County,Yangxin,Shandong Province,251800 China

外伤性脑梗塞的临床特点及防治

王福录，高廷军
阳信县人民医院，山东阳信 251800

目的 探讨外伤性脑梗塞的临床特点，做到积极预防、早期发现、早期治疗。 方法 回顾性分析该院2009年1月—2014 年3月，神经外科颅脑外伤住院患者中，51例发生外伤性脑梗塞患者的诊治经过。结果 外伤性脑梗塞发生率占同期颅脑创伤住院患者总数的3.9%。伤后12个月GOS评分1分7例；2分5例；3分10例；4分12例；5分17例。死亡及重残比率为43%。 结论 外伤性脑梗塞是导致颅脑外伤患者死残率增高的主要并发症，依据其发生、发展的特有规律早期预防，是减少外伤性脑梗塞发生率，降低死亡及重残比率的关键 。

外伤性脑梗塞；临床特点；防治

外伤性脑梗塞（traumatic cerebral infarction,TCI）是综合原因[1]造成的颅脑损伤后严重并发症，是导致患者死亡及重残数量增加的重要因素。脑组织仅占体重的约2%，氧耗量却占全身氧耗量的20～25%[2]。由于脑组织对血氧的特殊依赖性，脑梗塞一旦形成，其变性、坏死难以逆转，治疗效果也无法让人满意。基于以上认识，一直以来将外伤性脑梗塞的预防放在第一位。2009年1月—2014年3月该院在回顾、总结以往颅脑外伤患者，包括外伤性脑梗塞患者诊治经验的基础上，进一步深入分析、不断学习、探索，取得了一些有益的成果。外伤性脑梗塞多继发于重型颅脑外伤，与颅脑损伤后脑组织的出血、水肿相互联系、相伴共生，在治疗原则上常常相互矛盾甚至截然相反，使颅脑损伤患者的治疗更加复杂、艰难，时刻警惕其发生、发展，进而早期诊断，积极防治，对神经外科医师提出了更高的要求。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性整群选取2009年1月—2014年3月，该院神经外科颅脑外伤住院患者中，并发外伤性脑梗塞51例。男32例，女19例，年龄2.5～79岁，平均（42.8±6.3）岁。致伤方式：交通事故伤33例；坠落伤13例，击打伤5例。入院时情况：GCS3～5分11例；GCS6～8分31例；GCS9～12分7例；GCS13～15分2例。脑挫裂伤为主（可有小的硬膜下、脑内血肿）22例；硬膜下血肿为主（可有小范围脑挫裂伤）17例；硬膜外血肿10例；单纯蛛网膜下腔出血2例；合并蛛网膜下腔出血29例。入院时单侧瞳孔散大13例，双侧瞳孔散大5例。伴有胸部损伤或呕吐物误吸致低氧血症9例；实质脏器损伤和/或骨盆、股骨骨折出血，血容量不足低血压或休克11例。所有患者均在伤后0.5～3 h入院。

1.2 方法

针对外伤性脑梗塞的发生原因积极预防，在密切观察病情变化的基础上，及时行影像学复查早期诊断，是防治外伤性脑梗塞的最重要措施。

1.2.1 诊断 外伤性脑梗塞与颅脑外伤所致其他疾病比较缺乏特有临床表现，其明确诊断最终靠影像学检查。颅脑外伤患者入院即行CT或MRI检查，之后常规分别于入院后6 h、24 h、72 h、7 d复查。由于外伤性脑梗塞的发生、发展是继发于颅脑、颈部损伤之后，其神经损害出现在原发伤的临床表现之后，或出现新的神经损害或使原有神经损害加重。对伤后即有意识障碍，治疗观察中出现颅脑原发伤无法解释的病情加重；包括开颅手术结束已缓解的病情再次出现恶化，如：生命体征变化，特别是血压升高、呼吸改变；精神、意识改变、昏迷加深；瞳孔特别是一侧瞳孔直径变化、对光反射迟钝或消失；肢体活动减少、消失或肌力下降；开颅手术结束时已回缩的瞳孔再度散大；塌陷的骨窗再次隆起等都应高度重视，并及时安排影像学复查。外伤性脑梗塞发生24 h以后CT检查才有阳性发现[3]，而MRI可在脑梗塞6 h发现异常，24 h内复查尽量选择MRI。CT表现为楔形或类楔形低密度灶，边界清楚。MRI检查时可见脑组织内T1W低信号和T2W高信号[4]。影像学检查发现这一典型的改变，外伤性脑梗塞诊断即可确定。但应与脑挫伤水肿鉴别，鉴别要点见表1。

1.2.2 治疗 针对外伤性脑梗塞的诱发因素采取有力措施，包括手术治疗和非手术治疗。①手术治疗措施，对已有脑疝形成、脑（中线结构）移位＞1.5 cm,或颅内血肿、颅内高压有手术指征者，应果断选择手术治疗，包括：血肿、碎裂脑组织清除、彻底止血，早期脑疝形成或持续时间长，估计术后脑水肿凶猛、迁延时，应选择标准大骨瓣开颅[5]、去骨瓣减压，敞开或扩容缝合硬膜。②非手术治疗措施，早期主要包括呼吸、循环功能（特别是脑灌注压）维护、止血药物应用、脑水肿防治等。入院即给予20%甘露醇5mL/kg/次快速静滴，可使脑组织脱水减轻脑水肿，同时甘露醇的高渗作用可增加血容量，维持有效循环；糖皮质激素可以改善血脑屏障功能、降低毛细血管的通透性、稳定受损脑细胞膜、改善微循环；颅内出血稳定（伤后3～6 h）、血压回升后及早给予Ca﹢﹢通道阻滞剂，以防治脑血管痉挛，特别合并外伤性蛛网膜下腔出血患者；抗自由基药物—依达拉奉应用：自由基在外伤性脑梗塞的发生发展中起着重要的作用。依达拉奉作为一种新型自由基清除剂，可以抑制黄嘌呤氧化酶和次黄嘌呤氧化酶的活性，抑制自由基的产生；同时刺激前列腺素产生，减少白细胞三烯和花生四烯酸等炎症递质的产生，降低羟自由基的浓度，打断脂质过氧化反应链，抑制迟发性神经元死亡，抑制血管内皮细胞损害，减轻脑水肿，改善神经功能[6]；亚低温疗法，亚低温可降低脑代谢减少脑氧耗,增强脑对缺氧的耐受力，从而挽救缺血半暗带脑组织功能；止血剂的应用，伤后早期(24 h以内或一次性)根据情况选择立止血、止血芳酸等；颅内出血已控制时即给予胞二磷胆碱应用,以保证卵磷脂在脑内合成。病程3 d后，可酌情给予降低血液粘滞性药物治疗，如：低分子右旋糖酐、丹参、川芎嗪等。高压氧可迅速提高患者的血氧浓度，纠正脑组织特别是缺血半暗带脑组织的代谢异常，促进神经功能恢复，但脑水肿未完全消退时选择应特别慎重。

[作者简介]王福录（1964-），男，山东阳信人，本科，副主任医师，主要从事神经外科工作。

表1 脑挫伤与外伤性脑梗塞影像学鉴别要点

2 结果

发生外伤性脑梗塞51例，占同期颅脑创伤住院患者总数的3.9%。颅脑损伤越重，脑疝形成越早、持续时间越长，脑梗塞发生越多；脑梗塞发现时间：6 h内3例，7～24 h 19例，25～72 h 22例，73h以上7例。发生部位：单侧基底节区15例；双侧基底节区6例；额顶区8例；顶枕区6例；额颞顶区16例。影像学特征：创伤6 h后，脑内发现楔形或类楔形低密度（CT）或T1W低信号和T2W高信号（MRI）灶，边界清楚，病灶位于脑实质内、范围与颅内血管供血区一致，初期占位征象不显著。伤后12个月GOS评分1分7例；2分5例；3分10例；4分12例；5分17例。死亡及重残比率为43%。死亡7例患者中有5例于伤后3月内死亡，另2例分别在伤后6个月和8个月死亡。后期死亡主要是呼吸道感染和营养障碍消耗，衰竭死亡。

3 讨论

外伤性脑梗塞的发生无法以“单一因素”准确认定，与下列因素有关：①血管的原因，暴力使头颈部发生旋转并产生“剪应力”，供应脑组织的动脉发生扭曲、牵拉，使血管内皮细胞受损，从而激活内源性凝血因子，受损的血管内膜又可激活外源性凝血系统及血管痉挛导致脑缺血[7]；血肿、水肿压迫，特别是脑疝形成，使脑内血管狭窄甚至闭塞。颞叶钩回疝压迫大脑后动脉造成顶枕部位脑梗塞；大脑镰下疝使大脑前动脉以及它的分支受压，胼缘动脉供血的旁中央小叶、额上回和毗邻的扣带回等区域出现脑梗塞[8]；外伤后蛛网膜下腔出血、脑组织手术刺激均可使脑血管痉挛[9]；外伤性蛛网膜下腔出血后，氧合血红蛋白刺激血管壁激活卵磷脂C，进而激活蛋白激酶C（PKC），刺激血管壁持续收缩，导致血管痉挛[10]。 ②血液的原因，颅脑创伤后的“应激反应”造成血液中白细胞数量迅速大量增加、血糖升高，血液粘滞性增加，凝血机制增强；脱水、利尿剂应用；限制液体入量治疗措施及止血药物应用后，血液浓缩、高凝状态进一步加剧，都是血栓形成的基础。③血压的原因，创伤后出血（实质脏器、头皮、骨盆、股骨骨折等）使血容量不足血压下降甚至休克，脑灌注压下降、血流缓慢易致脑血栓形成。

外伤性脑梗塞发病率各资料显示差异很大[11]，该组51例占同期颅脑创伤病人总数的3.9%，比同期相关资料报道[12]略低。死亡、重残率达43%，与其他文献报道的死亡率45%[13]比较，死亡率下降显著。分析这一成果的取得，与我们更早选择积极的开颅手术，特别在2008年以来，更多选择“标准大骨瓣开颅、去骨瓣减压”术式有关。从梗塞灶发生部位看，基底节区共21例，占41%，分析其发生机制：供应该部位的豆纹动脉细长迂曲，以直角起源于颅底大动脉，这一解剖特点使其更容易受到牵拉、扭折和压迫形成血栓。这也许可以解释临床上部分病人初期原发损伤并不严重，甚至没有意识障碍发生，影像检查只有少量蛛网膜下腔出血，治疗观察过程中却发生了外伤性脑梗塞，尤其未成年人所占比例更大（该组5例）。针对脑组织对血氧高度依赖；颅脑损伤越重，脑疝形成越早、持续时间越长，脑梗塞发生越多特点，下列病理状态必须尽快纠正：①低氧血症，迅速清理呼吸道，保持呼吸道通畅，必要时尽早行气管切开术，气管切开除保障呼吸道通畅外，还能降低胸腔压力，保障脑组织的静脉回流，从而降低颅内压；及早引流胸腔积液、积气，保障呼吸功能。②休克、低血压，针对不同的原因尽快解除，恢复脑组织供血供氧，切断病情加剧的恶性循环。③脑疝、脑组织移位，争分夺秒手术解除颅内高压，挽救其附近受压的脑组织，减少脑组织变性、坏死和血栓形成的机会。

防治外伤性脑梗塞发生、发展及危害，未来应进一步提高急症救治能力，包括早期的院前急救，特别是保障呼吸道通畅，现场紧急止血等措施，已有脑疝发生特别是双侧瞳孔散大时，更应毫不迟疑开颅减压；另外，如何避免外伤性蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的发生，也是防治外伤性脑梗塞发生的重要课题和研究目标。

[1]孟桃，李小刚.外伤性脑梗死形成机制研究进展[J].西南军医，2014，16 （4）：433-435.

[2]涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，2007:26.

[3]吕爱清.外伤性脑梗塞的MRI早期诊断[J].中国实验诊断学，2013，17 (11):2068-2069.

[4]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术技出版社，2005：484.

[5]金杰，吴星，吕华容.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤61例临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2013，18（1）：50-52.

[6]彭华，唐晓平，张涛，等.外伤性脑梗塞的诊治分析[J].川北医学院学报，2013（1）：42-44.

[7]Zheng Z，Sanchez－Porras R，Santos E，et al．Delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage：from vascular spasm to cortical spreading depolarizations[J].Curr Neurovasc Res，2012，9（4）：310－319．

[8]付强，张玉定，程品文，等.31例老年外伤性脑梗塞的临床分析[J].中国临床神经外科杂志，2014（2）：99-100.

[9]Burke JF，Stulc JL，Skolarus LE，et al．Traumatic brain injury may be an independent risk factor for stroke[J].Neurology，2013，81（1）：33－39．

[10]伍颖光，汤隆，梁宝琳,等.颅脑外伤性脑梗死的临床研究[J].河北医学,2013,19(9):1389-1391.

[11]裘申忠，毛伟，陈彬，等.重型颅脑外伤性脑梗死的发生率及其危险因素分析[J].浙江创伤外科，2012,17(5):592-593.

[12]冯裕修，陈智国，蔡望青.外伤性脑梗塞的临床治疗体会（附51例报道）[J].岭南现代临床外科，2014,14(3):325-328.

[13]Marino R,Gasparotti R,Pinelli L,et al.Posttraumatic cerebral infarction in patients with moderate or severe head trauma[J].Neurology, 2006,67(7):1165-1171.

The Clinical Characteristics,Prophylaxis and Treatment of Traumatic Cerebral Infarction

Objective To investigate the clinical characteristics of traumatic cerebral infarction(TCI)and early positive prevention, detection and treatment of the disease should be done.Methods A review was conducted on the diagnosis and treatment of 51 TCI patients among the hospitalized patients with craniocerebral trauma in the Department of Neurosurgery of our hospital from January 2009 to March 2014.Results 3.9%of the patients with craniocerebral trauma hospitalized during the same period had TCI.12 months after injury,GOS was 1 point in 7 patients,2 points in 5 patients,3 points in 10 cases,4 points in 12 patients,and 5 points in 12 patients.The mortality and disability rate(MADR)was 43%.Conclusion TCI is a major complication that causes the increase of MADR in craniocerebral trauma patients.The early prophylaxis of TCI based on its special occurrence and progression pattern is the key to reducing the incidence of traumatic cerebral infarction and its MADR.

Traumatic cerebral infarction;Clinical characteristics;Prophylaxis and treatment

R743.33

A

1674-0742（2015）08（a）－0001-02

WANG Fu-lu，GAO Ting-jun
The Hospital of Yangxin County,Yangxin,Shandong Province,251800 China

2015-05-05）